Como interpretar os testes confirmatórios de hiperaldosteronismo primário

Testes confirmatórios de hiperaldosteronismo primário

Publicado em 19 de Maio de 2023

Teste da infusão salina

Modo de execução:

• Consiste na infusão de 2L de SF 0,9% em quatro horas com coletas de aldosterona antes e após a infusão

• Medicações como espironolactona, amilorida e eplerenona devem ser suspensas quatro semanas antes do exame

Interpretação:

• Aldosterona acima de 10 ng/dL após a infusão confirma o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário, enquanto valores entre 5 e 10ng/dL sugerem a doença

• Aldosterona inferior a 5 ng/dL descarta esse diagnóstico

Efeitos adversos e contraindicações:

• Pode causar efeitos secundários à sobrecarga hídrica

• Contraindicada em casos de idade avançada, hipertensão arterial grave, hipocalemia grave, insuficiência renal, insuficiência cardíaca congestiva, arritmia cardíaca e doença cerebrovascular ou infarto agudo do miocárdio recentes (que tenham ocorrido há menos de seis meses)

Teste do captopril

Modo de execução:

• Consiste na medida de aldosterona e atividade plasmática de renina antes e após a administração de 50 mg de captopril

• Medicações como espironolactona, amilorida e eplerenona devem ser suspensas quatro semanas antes do exame

• Captopril e outros inibidores da ECA precisam ser interrompidos 14 dias antes

Interpretação:

• Aldosterona plasmática superior a 12 ng/dL com atividade plasmática de renina suprimida e supressão da aldosterona plasmática inferior a 30% confirmam o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário

Efeitos adversos e contraindicações:

• É possível observar cefaleia e lipotimia

• Hipersensibilidade ao captopril e a outros inibidores da ECA contraindicam o exame

Teste da furosemida

Modo de execução:

• Consiste na medida de atividade plasmática de renina após posição ortostática por duas horas e aplicação de 40 mg de furosemida por via endovenosa

• Medicações como espironolactona, amilorida e eplerenona devem ser suspensas nas quatro semanas que antecedem o exame

Interpretação:

Atividade plasmática de renina abaixo de 2ng/mL/h após furosemida e ortostase confirmam o diagnóstico de hiperaldosteronismo primário

Efeitos adversos e contraindicações:

• Existe a possibilidade de ocorrência de cefaleia, lipotimia e hipotensão arterial

• A hipersensibilidade à furosemida contraindica o exame

Teste da postura - utilizado para confirmação etiológica

Modo de execução:

• Consiste na coleta basal de atividade plasmática de renina, aldosterona e cortisol após repouso absoluto por 40 minutos, seguida da coleta de atividade plasmática de renina, aldosterona e cortisol após duas horas em ortostase

• Medicações como espironolactona, amilorida e eplerenona não precisam ser retiradas para realização do exame

Interpretação*:

• Adenomas produtores de aldosterona:

concentração e aldosterona plasmática inalterada ou diminuída em relação à basal

• Adenomas produtores de aldosterona responsivos à angiotensina: elevação da concentração de aldosterona plasmática superior a 30% da basal

• Hiperaldosteronismo idiopático: incremento de 3 a 4 vezes em relação à concentração basal de aldosterona, com elevação da aldosterona plasmática superior a 30% da basal

• Hiperplasia adrenal primária: concentração de aldosterona plasmática inalterada ou diminuída em relação à basal

Efeitos adversos e contraindicações:

• Não há efeitos adversos

• Contraindicado para pacientes que não consigam manter a posição de ortostase por duas horas

*OBS.: Em caso de incremento do cortisol plasmático, deve-se verificar o incremento em % da aldosterona e subtrair do incremento em % do cortisol.

Feocromocitoma/ Paraganglioma

Trata-se de tumores neuroendócrinos raros, de células cromafins, responsáveis por 0,1% a 6% das causas de HA secundária. Quando localizados na medula adrenal, denominam-se feocromocitomas e, quando nos gânglios simpáticos, denominam-se paragangliomas ou feocromocitomas extra-adrenais. Em estudos de necropsias, 75% são diagnosticados post-mortem, com contribuição direta do tumor para o óbito em 55% desses casos. Em sua maioria, produzem, secretam e metabolizam as catecolaminas, assim como diversas outras substâncias.

Ademais, caracterizam-se por sua ação hipercinética, vasoconstritora e hipovolêmica.

Quando suspeitar?

• HA paroxística (paroxismos: palpitações, sudorese e cefaleia)

• HA com início antes dos 30 anos e após os 50 anos de idade

• HA sustentada grave e normalmente refratária ao tratamento com três classes de drogas anti-hipertensivas em doses otimizadas, sendo uma delas um diurético tiazídico

• HA desencadeada por fármacos (betabloqueadores clorpromazina, droperidol), cirurgias, partos ou alterações na pressão abdominal

• Cardiomiopatia dilatada

• HA e nódulo adrenal sugestivo de feocromocitoma/ paraganglioma na tomografia computadorizada (TC) ou na ressonância magnética (RM) – lesão na TC com valor de atenuação na fase pré-contraste acima de 10 UH e washout <60% ou lesão na RM com hipersinal na sequência T2 e ausência de perda de sinal na sequência fora de fase

• Síndrome de Takotsubo

• Hipertensão com hipotensão ortostática

• Hipotensão ortostática

• História pessoal ou familiar de feocromocitoma ou síndromes genéticas associadas a esse tumor, como NEM2A, NEM2B e síndrome do Paraganglioma Familial

• Sd. de Von Hippel Lindau (Veja quadro sobre painel genético para investigação desses casos)

Como rastrear?

Plasma:

• Metanefrinas plasmáticas - coleta após punção, em posição supina e repouso de 30 minutos

• Cromogranina A

Urina de 24 horas:

• Metanefrinas fracionadas

Prova funcional:

• Teste da clonidina: indicado quando a dosagem de metanefrinas plasmáticas estiverem 2-4 vezes acima do limite superior do valor de referência

Não recomendados:

• Ácido vanilmandélico

• Catecolaminas plasmáticas e urinárias

Cuidados na coleta

É preciso suspender, nos sete dias que antecedem a coleta, o uso de descongestionantes nasais, broncodilatadores, levodopa, antidepressivos tricíclicos, benzodiazepínicos, buspirona e antipsicóticos.

Painel genético para Feocromocitoma/Paraganglioma

Utilizando a técnica de sequenciamento de nova geração (NGS), o teste avalia 24 genes associados a esses tumores e está indicado para todos os pacientes com feocromocitoma/paraganglioma, uma vez que aproximadamente 25% dos feocromocitomas e 50% dos paragangliomas apresentam variantes alélicas patogênicas da linhagem germinativa. Além de servir para o acompanhamento dos portadores, a identificação da variante alélica patogênica auxilia o clínico na predição de síndromes genéticas, das quais esses tumores podem fazer parte, e na predição de aumento do risco de malignidade. O exame ainda contribui para o diagnóstico precoce de tumores renais, hipofisários, pancreáticos ou outros tumores neuroendócrinos associados à síndrome.

Genes pesquisados: ATM, DLST, EGLN1, EGLN2, FH, EPAS1 (HIF2A), HRAS, KIF1B , MAX, MDH2, MEN1 , MERTK , MET, NF1, RET, SLC25A11, SDHA, SDHAF2, SDHB, SDHC, SDHD, TMEM127, TP53 e VHL (inclui promotor).