Dímeros D: quando solicitar e como interpretar

Os dímeros D são produtos específicos da degradação de coágulos de fibrina que derivam da ação de três enzimas – a trombina, gerada a partir da ativação da cascata de coagulação que converte o fibrinogênio em monômero de fibrina, o fator XIII ativado, que estabiliza a fibrina, polimerizando-a por meio de ligações covalentes entre seus monômeros, e a plasmina, uma enzima da fibrinólise, que degrada a fibrina polimerizada.

Reconhecidos como marcadores de trombose e fibrinólise, os dímeros D contribuem sobremaneira para excluir eventos trombóticos ou tromboembólicos quando se encontram em valores inferiores a 500 ng/mL (FEU). Contudo, sua determinação pode se mostrar elevada também em outras situações, caso de pós-operatório, gestação, puerpério, doença vascular periférica, câncer, insuficiência renal, sepse e em várias outras doenças inflamatórias, inclusive a Covid-19, assim como à medida que a idade avança, o que inspira cautela na interpretação de seus resultados.

Interpretação dos resultados em idosos

Estudos que avaliaram os níveis de dímeros D em populações saudáveis com idade ≥70 anos demonstraram que 50% apresentavam concentrações acima do valor de referência (500 ng/mL [FEU]). Alguns, inclusive, preconizam que o teste deva ser evitado em idosos e que o diagnóstico de trombose se baseie em métodos de imagem, mesmo diante de uma probabilidade baixa de tromboembolismo venoso. Assim, estratégias ajustadas para a idade foram previamente validadas e recomendadas em trombose venosa profunda e embolia pulmonar para aumentar a especificidade da dosagem em pacientes idosos, preservando sua sensibilidade.

As diretrizes mais recentes recomendam como prática o ajuste dos níveis de dímeros D de acordo com a faixa etária (a partir dos 51 anos), associado ao escore de risco clínico, em lugar de considerar o valor de corte padrão, de 500 ng/mL (FEU). Dessa maneira, há um limite progressivamente maior para classificar os resultados elevados por meio da fórmula: idade do paciente em anos x 10. Essa abordagem aumenta a especificidade do teste e, consequentemente, a proporção de pacientes com resultado negativo, em comparação com o uso do limiar convencional de 500 ng/mL (FEU). Entretanto, é importante destacar que sua aplicação precisa levar em conta a probabilidade clínica do evento trombótico.

Tromboembolismo pulmonar 

A obtenção dos dímeros D pode ajudar a explorar o diagnóstico diferencial em pacientes que apresentam sintomas como dor torácica, dispneia ou hipoxemia. Em pacientes de baixo ou moderado risco para trombose, resultados normais podem descartar a condição em 95% a 100% dos casos, a depender do reagente e da metodologia usados para a dosagem. Já em pacientes de alto risco, incluindo os com alta suspeita de embolia pulmonar, recomenda-se a pronta realização de angiotomografia computadorizada ou cintilografia de ventilação-perfusão, sem triagem prévia pelos dímeros D. Há um sistema de pontuação adicional projetado para descartar embolia pulmonar em pacientes com baixo risco, denominado regra de exclusão de embolia pulmonar, segundo o qual indivíduos sem características ou sinais suspeitos listados no escore ficam dispensados da dosagem desses marcadores.

Trombose venosa profunda

Há também uma pontuação de estratificação de risco, denominada Critérios de Wells para Trombose Venosa Profunda, que considera malignidade ou imobilização recentes (incluindo cirurgia), edema assimétrico da perna, presença de veias colaterais, aumento de sensibilidade ao longo do trajeto venoso suspeito, trombose previamente diagnosticada e ausência de outro diagnóstico diferencial. Com esse sistema, uma pessoa pode ser classificada como provável ou improvável para desenvolver a condição ou, ainda, ser considerada de baixo, moderado ou alto risco para o evento. Assim, é possível descartar a trombose com dímeros D normais nos grupos de baixo ou moderado risco ou improvável. Nos grupos de risco alto ou provável, o uso desses marcadores não se aplica, havendo obrigatoriedade de um exame de imagem, como a ultrassonografia com Doppler.

Coagulação intravascular disseminada

Entre os exames que sugerem a instalação da condição estão os dímeros D, que habitualmente se revelam significativamente aumentados, além de fibrinogênio (reduzido ou normal), contagem de plaquetas (reduzida), TP/INR (prolongado) e TTPA (prolongado). Esses testes também podem auxiliar o médico no acompanhamento da resposta terapêutica, já que seus valores devem retornar à normalidade com a melhora clínica do paciente.

Covid-19

Há correlação positiva entre níveis elevados de dímeros D, prolongamento do TP e baixa contagem de plaquetas com a mortalidade por Covid-19. Embora não possuam elevada especificidade enquanto ferramenta diagnóstica, os dímeros D têm sido muito utilizados como preditores de gravidade e complicações nesse contexto. Contudo, a hiperinflamação causada pela infecção por Sars-CoV-2 pode provocar aumento nos dímeros D não relacionado à trombose, o que implica sua correlação com outros exames e cautela na interpretação dos resultados. Outro aspecto a destacar é a possibilidade da presença de interferentes nos ensaios, como anticorpos heterofílicos, capazes de ocasionar resultados falso-positivos, notadamente em metodologias imunológicas, sendo algumas vezes necessária a execução de método alternativo, bem como o tratamento com agentes neutralizadores.

Consultoria Médica

Dra. Christiane Pereira Gouvea

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Dra. Maria Carolina Tostes Pintão

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Colaborou:

Tailiny Andressa Fuchs

Analista de análises clínicas – Hematologia