Investigação e diagnóstico de intolerância à lactose

A lactose é um dissacarídeo abundante no leite de mamíferos e essencial para a nutrição de recém-nascidos e lactentes. Para sua absorção, deve ser digerida em monossacarídeos, a glicose e a galactose, por meio da ação da lactase, enzima presente na microvilosidade dos enterócitos.

A má digestão de lactose é o tipo mais comum de má absorção de carboidrato, sendo causada pela deficiência de lactase1. A atividade desta no intestino delgado é mais alta no recém-nascido e decresce com o passar dos anos, estando essa inversão diretamente relacionada com fatores étnicos. A maior taxa de indivíduos intolerantes à lactose encontra-se entre as populações asiáticas, indígenas americanas e afro-americanas (60-100%) e as mais baixas são observadas entre os indivíduos do Norte Europeu e a população branca americana (2-22%)2.

Existe ainda a deficiência secundária de lactase, causada por patologias que provocam lesão e atrofia de vilosidades na mucosa do intestino delgado, como doença celíaca, doença de Crohn de intestino delgado e infecções intestinais.

Bem mais rara é a hipolactasia primária ou congênita, uma doença genética, autossômica recessiva, que se manifesta desde o nascimento com diarreia importante e acidose metabólica.

Manifestações clínicas

A má digestão da lactose faz com que esse carboidrato não seja absorvido, com consequente acúmulo na luz intestinal, onde tem um efeito osmótico, resultando em aumento local da água, aceleração secundária do trânsito e fezes amolecidas. A lactose não digerida chega ao cólon é fermentada pelas bactérias aeróbicas, com formação de gases H2, CH4 e CO2 e de ácidos graxos de cadeia curta3.

Embora o excesso de água e dos ácidos graxos seja absorvido no cólon, quando a capacidade absortiva é ultrapassada, ocorrem flatulência e diarreia. As manifestações clínicas dependem, portanto, da quantidade de lactose ingerida. Nota-se, assim, que o indivíduo pode ter má absorção de lactose sem as crises e que estas, quando presentes, indicam a intolerância.

O quadro clínico clássico caracteriza-se por distensão abdominal, borborigmo, flatulência, fezes amolecidas e ácidas e dor abdominal.

Diagnóstico

Apesar das manifestações clínicas, a correlação entre o relato de intolerância à lactose pelos pacientes e o diagnóstico é pobre. Assim, não se recomenda o início de uma dieta de exclusão de leite baseada em sintomas apenas4.

A dosagem de lactase na mucosa duodenal, em fragmento colhido por endoscopia, tem sensibilidade de 95% e especificidade de 100%, porém é um exame invasivo.

Pode-se medir indiretamente a capacidade de digestão de lactose. No teste oral, o paciente ingere uma quantidade fixa desse dissacarídeo e a glicemia é dosada antes e depois da ingesta. O indivíduo capaz de digerir a lactose apresenta um incremento de 20 mg/dL na glicemia.

Além de dosar a glicemia, é possível medir o H2 no ar expirado após a sobrecarga oral, pois, pela fermentação da lactose pelas bactérias colônicas, quando essa não é digerida, há produção de H2, que é absorvido no intestino e parcialmente eliminado pelos pulmões.

Tratamento

O objetivo do tratamento é a melhora dos sintomas com uma ingesta adequada de cálcio para evitar doença óssea por baixo consumo de leite.

Inicialmente, deve ser retirado todo o leite para controle dos sintomas, com sua reintrodução gradual só após a melhora do quadro, até a quantidade que o paciente tolere.

Se a quantidade tolerada for insuficiente para o aporte de cálcio necessário, pode-se usar suplemento com lactase ou leites com baixo teor de lactose.

É importante avaliar a dose de cálcio que está sendo ingerida e suplementá-la, se for preciso.

Referências

1. Montes RG, Perman JA. Lactose intolerance; pinpointing the source of nonspecific gastrointestinal symptoms. Postgrad Med 1991;89:175-84.

2. Srinivasan R, Minocha A. When to suspect lactose intolerance; symptomatic, ethnic, and laboratory clues. Postgrad Med 1998;104:109-23.

3. Porta G, Koda YKL. Gastroenterologia e hepatologia. Cap. 21. Editora Manole, 2011.

4. Usai-Satta P, Scarpa M, Oppia F, Cabras F. Lactose malabsorption and intolerance: a systematic review on the diagnostic value of gastrointestinal symptoms and self-reported milk intolerance. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012 Jun 6;3(3):29-33.

5. Kuokkanen M, Myllyniemi M, Vauhkonen M, et al. A biopsy-based quick test in the diagnosis of duodenal hypolactasia in upper gastroin- testinal endoscopy. Endoscopy. 2006;38:708–712.