Pneumonias Virais e COVID-19 em Pediatria: Aspectos em Imagem do Tórax

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CASO 1
Menina, 15 anos e 10 meses, apresentava quadro de dispneia e dor ventilatório-dependente havia 12 horas. A tomografia computadorizada (TC) de tórax mostrou consolidações subpleurais nos segmentos posteriores bilaterais, com sinais de congestão venosa e pequeno derrame pleural bilateral, sem opacidades em vidro fosco associadas (figura 1). Tais achados podem ser classificados como indeterminados para pneumonia viral, admitindo diagnóstico diferencial com processos infecciosos e não infecciosos. O teste de RT-PCR para SARS-CoV-2 da paciente, coletado dois depois, resultou positivo.

Figura 1: TC de tórax mostra consolidações subpleurais nos segmentos posteriores bilaterais (setas pretas em 1A), consolidações subpleurais nos segmentos posteriores bilaterais (cabeça de seta em 1A) e pequeno derrame pleural bilateral (setas brancas em 1B).

CASO 2
Menina, 16 anos e 7 meses, procurou atendimento hospitalar com quadro de tosse seca iniciado duas semanas antes, com febre nos três dias anteriores. A TC de tórax apontou focos de consolidações com halo em vidro fosco no lobo inferior do pulmão direito (figura 2). Esses achados podem ser classificados como típicos para pneumonia viral por Covid-19, admitindo diagnóstico diferencial com outras pneumonias virais não Covid-19 ou pneumonias atípicas. A presença do sinal do halo em vidro fosco deve levantar também a possibilidade de infecção fúngica. O teste RT-PCR para SARS-CoV-2 da paciente, coletado no dia seguinte ao primeiro atendimento médico, foi positivo.

Figura 2: TC de tórax evidencia focos de consolidações com halo em vidro fosco no lobo inferior do pulmão direito (seta preta).

DISCUSSÃO
Infecção pelo SARS-CoV-2 na população pediátrica: o que esperar dos exames de imagem?

Segundo os mais recentes boletins epidemiológicos do Ministério da Saúde, há, no Brasil, menos casos confirmados de Covid-19 em crianças e adolescente do que em outras faixas etárias. Entre todos os casos confirmados da doença, a população de 0 a 19 anos, que corresponde a quase 15% do total de brasileiros, representa 3,4% do total de infectados notificados (0 – 4 anos: 1,15%; 5 – 9 anos: 0,52%; 10 – 14 anos: 0,58%; 15 – 19 anos: 1,15%).

Os pacientes pediátricos tendem a apresentar sintomas clínicos mais leves e doença pulmonar menos extensa. Em um estudo publicado em maio deste ano na JAMA Pediatrics, que avaliou as características de 48 crianças com Covid-19 internadas em unidade de terapia intensiva (UTI) nos Estados Unidos e no Canadá, observou-se que a evolução para doença grave nesse grupo é muito menos frequente do que em adultos, com 83% desses casos associados a comorbidades significativas preexistentes.

No cenário da infecção pelo SARS-CoV-2, cerca de 90% dos adultos com indicação para realização de TC de tórax apresentam alterações pulmonares, enquanto apenas metade dos casos pediátricos manifestam algum achado tomográfico. Se considerarmos apenas crianças admitidas em UTI, esse número pode chegar a 80%. Embora as alterações tomográficas na população pediátrica não sejam patognomônicas da Covid-19, um padrão de opacidades em vidro fosco ou de focos de consolidações periféricas e/ou subpleurais, geralmente bilaterais, predominando nos lobos inferiores, sugere o diagnóstico no contexto clínico apropriado. O sinal do halo, que descreve uma consolidação focal com opacidade em vidro fosco ao redor, foi relatado em até 50% dos infectados em Pediatria e, portanto, quando presente, pode ajudar a restringir o diagnóstico diferencial. Já o achado de pavimentação em mosaico (vidro fosco associado a espessamento septal) é menos frequente nas crianças do que nos adultos.

Contudo, conforme mostrou um artigo publicado na Pediatric Pulmonology em fevereiro, a coinfecção é uma condição relativamente comum na população pediátrica, presente em 40% dos casos de Covid-19. No estudo, todos os pacientes apresentaram opacidades periféricas/subpleurais na TC de tórax, dos quais 60% tinham opacidades em vidro fosco, 50%, focos de consolidação com halo em vidro fosco, e 15%, pequenos nódulos, achados que podem coexistir em um mesmo exame.

Já na radiografia de tórax, os achados são pouco específicos e podem estar relacionados a outras etiologias. Em geral, caracterizam-se por opacidades periféricas mal definidas, predominando nos campos inferiores. A sensibilidade de detecção de anormalidades no estudo radiológico é baixa quando comparada à da TC ou, até mesmo, à da ultrassonografia pulmonar.

Recomendações para avaliação por imagem 
Um consenso recente de especialistas internacionais sobre avaliação por imagem do tórax no paciente pediátrico com infecção por SARS-CoV-2 (in press) ressaltou que o papel desses exames no diagnóstico inicial e na avaliação da progressão da doença e do prognóstico constitui, atualmente, uma área de pesquisa e discussão ativa. Múltiplos fatores, incluindo sensibilidade e especificidade dos exames radiológicos, disponibilidade, dose de radiação ionizante utilizada e precisão dos testes de RT-PCR, devem ser levados em conta. Dessa forma, as seguintes considerações foram propostas:

• Exames de imagem não estão recomendados como método de rastreamento para detecção de infecção por SARS-CoV-2.
• Exames de imagem não estão recomendados em pacientes pediátricos com sintomas leves da Covid-19, a menos que possuam algum fator de risco significativo ou não evoluam com melhora clínica durante o tratamento da infecção respiratória.
• A TC de tórax deve ser considerada nos quadros clínicos moderados ou graves.
• Em situações com limitações laboratoriais, o exame de imagem pode ser cogitado como parte da avaliação.
• Um exame de controle pós-tratamento deve ser considerado apenas em casos graves, com suspeita de alterações crônicas do pulmão.

A decisão sobre a melhor conduta na avaliação por imagem na Covid-19 depende de diversos fatores, como padrões de prática individual e incidência sazonal de doenças respiratórias, e pode ser mais bem definida com a discussão do caso entre o radiologista e o pediatra.

O consenso ainda sugere, nos casos de suspeita de pneumonia por Covid-19 em Pediatria, que a avaliação pela TC do tórax, quando indicada, siga um relatório estruturado que divida o exame em quatro categorias, conforme mostra a tabela 1.

Tabela 1. Classificação dos achados tomográficos em pacientes pediátricos com suspeita de Covid-19

Outras pneumonias virais: diagnósticos diferenciais
Os vírus são as causas mais comuns de infecção respiratória no grupo pediátrico. Os agentes etiológicos mais frequentes em crianças imunocompetentes incluem o vírus respiratório sincicial (VRS), o parainfluenza (PIV), o influenza, o metapneumovírus humano (hMPV), o adenovírus (ADV) e o rinovírus, enquanto, nos imunocomprometidos, observa-se, principalmente, o ADV, o citomegalovírus (CMV), o Epstein-Barr (EBV), o herpes simples (HVS) e o VRS.

A TC de tórax se destaca, entre os métodos de imagem, como o de maior acurácia na identificação de padrões sugestivos de infecção viral, além de contribuir no diagnóstico de outras etiologias, com impacto direto na conduta. De forma geral, os vírus aparecem na TC como consolidações multifocais irregulares associadas a opacidades em vidro fosco, podendo também se apresentar como nódulos centrolobulares com espessamento da parede brônquica. O padrão de imagem das pneumonias virais se relaciona com a patogenia da infecção e, dessa forma, sugere um diagnóstico diferencial do patógeno durante os estágios iniciais da infecção (tabela 2/figura 4).

Por exemplo, o VRS e o PIV se replicam no epitélio nasofaríngeo, espalham-se para os pulmões e induzem bronquiolite com descamação das células epiteliais das pequenas vias aéreas. O hMPV também infecta o epitélio pulmonar, provocando uma cascata inflamatória. Os achados tomográficos de pneumonia por esses três agentes são, portanto, semelhantes e se traduzem em um padrão centrado nas vias aéreas com opacidade em "árvore em brotamento" e espessamento da parede brônquica.

Já o vírus influenza invade difusamente o epitélio respiratório, resultando em bronquite necrosante e dano alveolar difuso, o qual se manifesta como consolidação, enquanto o ADV afeta os bronquíolos terminais e causa bronquiolite, que pode ser acompanhada por broncopneumonia necrosante, caracterizada na TC de tórax como opacidades em vidro fosco multifocais, com consolidações irregulares segmentares ou lobares, de forma semelhante a uma infecção bacteriana. O HSV, por sua vez, tem efeitos citopáticos nas vias aéreas e nos alvéolos, levando a opacidades multifocais difusas, com áreas de consolidações peribrônquicas.

 Outros diagnósticos diferenciais relevantes para quadros pulmonares prolongados ou de repetição incluem ainda a coinfecção bacteriana, que usualmente se apresenta como consolidação do espaço aéreo de distribuição segmentar ou lobar, a hiperplasia de células neuroendócrinas da infância (NEHI) e complicações como a bronquiolite obliterante (BO).

Diagnósticos diferenciais não infecciosos

Hiperplasia de células neuroendócrinas da infância
Previamente conhecida como taquipneia persistente da infância, a NEHI é uma forma de doença pulmonar intersticial infantil rara, de etiologia desconhecida. Comumente se manifesta em bebês nascidos a termo, previamente hígidos, no primeiro ano de vida. Apresenta início insidioso, sendo os principais sintomas taquipneia, retrações costais, crepitações e hipoxemia persistentes. O diagnóstico tardio é comum, uma vez que a condição nem sempre está presente nos primeiros diagnósticos diferenciais. Os achados da TC de tórax podem definir o diagnóstico e incluem hiperinsuflação e opacidades em vidro fosco em uma distribuição geográfica característica, de predomínio central, no lobo médio e na língula. Contudo, alguns casos requerem a confirmação histopatológica, que demonstra proeminência de células neuroendócrinas nas vias aéreas distais.

Bronquiolite obliterante
A BO costuma ocorrer após uma infecção viral grave, em geral por ADV, embora também possa ser secundária a influenza, PIV, sarampo, varicela ou Mycoplasma pneumoniae. Apresenta-se caracteristicamente com dispneia, com tosse persistente e progressiva e, em alguns casos, com sibilos. Classicamente, há o envolvimento de bronquíolos terminais e respiratórios, com hipertrofia dos músculos lisos dos bronquíolos, inflamação peribrônquica, secreção e cicatrizes bronquiolares, que resultam em fibrose e estreitamento concêntrico da luz dos bronquíolos. Nos espaços alveolares e no parênquima pulmonar distal, porém, podem não ser encontradas alterações significativas. A TC do tórax pode mostrar espessamento de paredes brônquicas, áreas esparsas de hipoatenuação e bronquiectasias. Nas fases inspiratórias e expiratórias (realizadas em decúbitos laterais direito e esquerdo nas crianças pequenas), é possível observar um padrão de atenuação em mosaico, caracterizado por áreas de aprisionamento aéreo relacionado à doença de pequenas vias aéreas (figura 3).

Figura 3: TC de tórax de menina de 8 meses com história de bronquiolite e insuficiência respiratória aguda aos 4 meses, que manteve desconforto respiratório e internações recorrentes. Nas imagens, notam-se áreas de aprisionamento aéreo e oligemia predominando no pulmão direito, além de espessamento difuso de paredes brônquicas bilaterais. Associado ao quadro clínico, os achados são compatíveis com BO. Vale destacar que o exame, indicado para avaliar a presença de alterações crônicas, foi realizado com protocolo de ultrabaixa dose de radiação, em decúbitos laterais direito e esquerdo para avaliar inspiração e expiração, totalizando uma dose equivalente a três radiografias de tórax (frente e perfil).

O uso da TC de tórax para a avaliação desses casos deve ser estabelecido individualmente. A discussão entre o pediatra e o radiologista é sempre estimulada, devendo-se levar em consideração algumas situações em que o exame pode auxiliar a conduta clínica: 

• Persistência de dúvida clínica e laboratorial, com radiografia inconclusiva: a TC contribui para pesquisa de complicações associadas à infecção atual ou para estabelecer outros diagnósticos diferenciais.
• Pacientes com quadro prolongado, que não apresentam melhora clínica durante o tratamento e para os quais seriam indicadas radiografias de controle: a TC com baixa dose de radiação pode substituir as radiografias, com vantagens diagnósticas.
• Presença de algum fator de risco significativo para doença pulmonar grave.
• Pneumonias de repetição: a TC permite avaliar se há doença pulmonar crônica subjacente ou malformação pulmonar.

Tabela 2. Principais achados na TC de tórax nas diferentes pneumonias virais

Figura 4: TC de tórax de menino de 9 anos, com quadro de tosse seca, espirros, febre alta e diarreia, mostra múltiplos pequenos focos de consolidação com halo em vidro fosco (setas pretas), de distribuição randômica, alguns subpleurais. A pesquisa de SARS-CoV-2 por RT-PCR foi negativa, mas houve a detecção de rotavírus em amostra de fezes. O caso demonstra que mesmo os vírus responsáveis por sintomatologia predominantemente abdominal podem provocar alterações pulmonares. Este exame se mostrou indeterminado para pneumonia viral por Covid-19, admitindo diagnóstico diferencial com outras pneumonias (virais e não virais) ou processos não infecciosos. As alterações encontradas foram atribuídas ao rotavírus.

O papel da ultrassonografia do pulmão na avaliação de pneumonia viral
A ultrassonografia (USG) pulmonar vem sendo utilizada nos últimos anos para avaliar mais do que o derrame pleural e suas características. Diversos estudos demonstram a alta sensibilidade e a especificidade do método na identificação de acúmulo de líquido intersticial e alveolar – que, na tomografia, se traduz como vidro fosco –, bem como na identificação de consolidações, com utilidade no diagnóstico de pneumonias e de suas complicações. A perfusão parenquimatosa reduzida ao Doppler, por exemplo, correlaciona-se com necessidade de tratamentos mais prolongados e maior tempo de internação hospitalar. É possível ainda caracterizar complicações, tais como necrose ou abscesso.

Estudos recentes têm demonstrado que o exame apresenta resultados próximos aos da TC e superiores aos da radiografia simples, com as vantagens de não expor a população pediátrica à radiação ionizante e de poder ser realizado à beira do leito em pacientes internados. No contexto da Covid-19, inclusive, a USG contribui para reduzir o risco de contaminação no transporte dos pacientes.

No cenário ambulatorial, o exame, disponível no Fleury Kids, pode ser indicado quando uma radiografia de tórax prévia não foi capaz de dirimir todas as dúvidas diagnósticas, mas a criança ainda não apresenta critérios para a realização da TC. Ademais, é possível realizá-lo em atendimento domiciliar, com utilidade em crianças com doenças crônicas, que tenham limitações de locomoção.

A acurácia da USG pulmonar depende da expertise do radiologista, razão pela qual o exame deve ser feito por profissional habilitado e experiente em Radiologia Pediátrica.

Tomografia computadorizada de baixa dose e ultrabaixa dose em Pediatria
Historicamente, a dose de radiação ionizante associada a exames radiológicos suscita debates na literatura sobre seus possíveis efeitos deletérios, destacando-se, entre eles, a possibilidade de maior incidência de câncer, especialmente na população pediátrica e em alguns órgãos específicos, como tiroide, mamas e gônadas. Apesar das controvérsias desses efeitos, procura-se sempre ponderar risco versus benefício ao indicar tais exames para crianças e adolescentes, levando-se em conta que, quanto menor a dose de radiação necessária para a aquisição de imagens diagnósticas, menor o risco de exposição.                                                      

Os tomógrafos de última geração fornecem imagens de qualidade cada vez melhor, as quais são adquiridas em um espaço de tempo muito curto, o que é especialmente importante na população pediátrica, uma vez que eventuais movimentações ou, até mesmo, o choro durante o exame não são mais fatores limitantes para a obtenção de imagens nesses novos aparelhos. Para ter uma ideia, é possível realizar uma TC de tórax em menos de 1 segundo em crianças pequenas, obtendo-se imagens diagnósticas com pequena dose de radiação, sem necessidade de sedação na grande maioria dos casos. Paralelamente, novos protocolos de exames têm sido desenvolvidos para tais equipamentos, com diferentes tecnologias incorporadas aos softwares, as quais propiciam ainda mais expressiva redução de dose de radiação.

Mesmo com uma perda discreta da qualidade da imagem, a TC com ultrabaixa dose de radiação traz mais informações do que as radiografias convencionais, que, muitas vezes, podem não dirimir todas as dúvidas clínicas, gerando a necessidade de repetidos exames de raios X ou, até mesmo, de uma tomografia complementar.

Evidentemente, algumas situações clínicas podem exigir estudos com as doses convencionais para a obtenção de um exame com menor ruído e acurácia adequada. Assim, os protocolos devem ser individualizados, conforme a indicação clínica. Por outro lado, as indicações para realizar exames com ultrabaixa dose estão cada vez mais abrangentes, incluindo, por exemplo, o acompanhamento de pneumonias infecciosas. Ademais, estudos recentes demonstram também boa qualidade diagnóstica com doses muito baixas de radiação em 98,9% dos casos dos pacientes com BO, malformações pulmonares congênitas das vias aéreas e fibrose cística.

Outras pesquisas em andamento, inclusive dentro do Fleury, almejam alcançar uma queda bastante expressiva na dose de radiação ionizante empregada na tomografia, a ponto de torná-la igual ou chegar muito perto da emitida em radiografias de tórax.

Figura 5. Corte axial de TC de tórax (janela de pulmão) em paciente de 3 anos. Nota-se a qualidade da imagem para avaliação do parênquima pulmonar, mesmo com dose muito baixa, próxima à de uma radiografia de tórax em PA e perfil.

Fleury Kids
O Fleury Kids da Unidade Paraíso conta com o tomógrafo Siemens Somatom Force, um dos mais modernos do mundo, capaz de obter imagens de excelente qualidade diagnóstica de forma muito rápida e com baixa dose de radiação, constituindo-se em uma tecnologia de primeira linha para o atendimento em Radiologia Pediátrica. O serviço está disponível para todo o público infantil, incluindo os recém-nascidos e lactentes.

• O serviço realiza ultrassonografia pulmonar com radiologistas habilitados em exames pediátricos. O exame também é feito por atendimento domiciliar.
• As unidades Fleury Kids contam com equipe de pediatras em tempo integral para garantir um suporte completo ao público infantil e ao médico solicitante.

 Sempre que necessário, o pediatra dessas unidades pode auxiliar o médico-assistente da criança com a programação dos exames radiológicos.

Consultoria médica

Pediatria
Dra. Daniela G. Petry Piotto
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Dra. Fernanda Picchi Garcia
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Radiologia Pediátrica
Dr. Rodrigo Regacini
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Imagem em Tórax
Dr. Alexandre Marchini Silva
[email protected]

Dr. Carlos Gustavo Yuji Verrastro
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Dr. Gustavo Meirelles
[email protected]

Dr. Vicente Sanchez Lajarin
[email protected]

Dra. Viviane Baptista Antunes
[email protected]