T4 livre elevado com TSH normal em paciente assintomática. Pode haver interferentes?

Acompanho uma família, mãe e filha, sem sintomas de hipo, hipertiroidismo ou bócio, mas com alteração em exames de função tiroidiana: TSH normal e T4 livre acima dos valores de referência, dosados por dois métodos diferentes. Contudo, em um exame antigo por ensaio imunofluorométrico, a mãe apresentou T4 livre dentro da normalidade (tabela 1), o que indicou provável presença de interferentes na dosagem de T4 livre atual.

Pensei nos possíveis diagnósticos: interferência no ensaio de T4 livre, síndrome de resistência aos hormônios tiroidianos ou, menos provável pelo caráter familiar, tirotropinoma (tabela 2). Como continuar o acompanhamento e investigar interferentes na dosagem de T4 livre? Algum teste poderia me auxiliar?

A sugestão, nessas situações, é a realização da dosagem de T4 livre pós-diálise e por espectrometria de massas (T4LMS), que pode apontar, com segurança, se o valor do hormônio se encontra dentro do limite de referência. No caso em questão, o valor de T4LMS estava no intervalo normal de referência. Para complementação, foi feito o teste genético, que identificou alteração no gene da albumina, o que definiu o diagnóstico de hipertiroxinemia disalbuminêmica familial, situação na qual a albumina sofre mutação e tem afinidade aumentada pela tiroxina.

A dosagem de T4LMS é considerada padrão-ouro diante de alteração na concentração ou ligação dos hormônios às proteínas carreadoras, como ocorre na hiper ou na hipoconcentração de TBG e na hipertiroxinemia disalbuminêmica familial, quando os métodos indiretos para a medida do T4 livre (T4l) podem sofrer interferência da alteração da ligação do hormônio com proteínas plasmáticas, ocasionando resultados falsamente elevados ou baixos. O método também é o de escolha em casos de gestação, presença de interferentes e hipotiroidismo central.

Os métodos indiretos apresentam uma dosagem menos acurada das frações livres dos hormônios tiroidianos. Já os diretos envolvem uma separação física (por diálise ou ultrafiltração) das frações ligadas às proteínas e das livres, seguida por medida direta de T4l na amostra. Essa metodologia, contudo, é trabalhosa, demorada e cara, embora tenha sido considerada o padrão-ouro durante muitos anos.

O desenvolvimento de técnicas para dosar a fração livre por cromatografia líquida acoplada à espectrometria de massas sequencial (LC-MS/MS) abriu uma nova fronteira nessa área. Um método de referência foi publicado pela Federação Internacional de Química Clínica e Medicina Laboratorial em 2011 e forneceu o modelo básico para a criação de novas metodologias para a dosagem de T4l com base em diálise de equilíbrio e LC-MS/MS.

O Fleury hoje dispõe de um método de T4LMS desenvolvido por sua área de Pesquisa & Desenvolvimento, que tem 19 anos de experiência no uso da espectrometria de massas.

CONSULTORIA MÉDICA

Endocrinologia 

Dra. Maria Izabel Chiamolera 

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Dra. Rosa Paula Mello Biscolla  

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