Síndrome do X frágil

A síndrome do X frágil também chamada de síndrome de Martin Bell é a causa mais comum de retardo mental herdado. Incide em, aproximadamente, 1 em 1200 homens e 1 em 2500 mulheres. Manifesta-se, em geral, por problemas na aquisição da linguagem, dificuldades escolares crescentes, retardo mental moderado ou severo entre os meninos, e mais leve entre as meninas. Certos caracteres morfológicos aparecem, particularmente, nos meninos: olhos alongados, orelha de abano, queixo proeminente e testículos anormalmente grandes após a puberdade.

O diagnóstico de síndrome do X frágil foi originalmente baseado na expressão do sítio frágil no cromossomo Xq27.3 (FRAXA) em culturas com meios deficientes em ácido fólico e acrescidos de substâncias tais como FUdR, trimetoprima ou timidina. Pelo menos 100 metáfases em pacientes de sexo masculino e 150 de sexo feminino são analisadas. Porém, o teste citogenético tem limitações especialmente, para avaliar portadores, mostra grande variabilidade entre indivíduos e laboratórios, embora demonstre mais de 90% de eficácia diagnóstica em homens. A interpretação do teste do X frágil é complicada pela presença de outros sítios frágeis na mesma região do cromossomo X (FRAXD, FRAXE e FRAXF).

O gene X frágil (FMR1) foi caracterizado em 1991 e contém uma repetição em tandem de uma seqüência de trinucleotídeos (CGG). A mutação responsável pela síndrome do X frágil envolve a expansão deste segmento repetido. O número de repetições CGG no gene FMR1, na população normal, varia de 6 a aproximadamente 50. Há duas categorias principais de mutação: pré-mutação de aproximadamente 55 a 200 repetições e a mutação completa com mais de 200 repetições. Não há um limite claro entre o nível superior da normalidade e o inferior da pré-mutação. Assim, alelos de tamanho com cerca de 45 e 55 cópias da repetição são tidos como variação de pré-mutação, pois podem ser instáveis e expandir de uma geração para a outra. A pré-mutação é susceptível à expansão após a passagem pela meiose feminina. Os portadores de pré-mutação não são afetados.

A expansão da repetição de trinucleotídeos para mais de 200 (mutação completa) está, geralmente, associada à metilação da região promotora do gene e inativa o locus FMR1 suprimindo a transcrição do RNAm que elimina a produção protéica. Esta inativação é um evento importante na patogênese da síndrome.

Atualmente, o teste de escolha para o diagnóstico de síndrome do X frágil é a análise do DNA, conforme as diretrizes do American College of Medical Genetics. Para indivíduos que têm história familiar, o teste de DNA é suficiente. Se o diagnóstico do parente afetado foi baseado em teste citogenético prévio, então pelo menos um parente afetado deve fazer o teste molecular. Já, situações em que o teste molecular foi normal ou se a etiologia do retardo mental é desconhecida, deve ser feita uma avaliação genética mais ampla que inclui o exame citogenético de rotina na tentativa de detectar outras alterações cromossômicas.

O teste molecular objetiva identificar um pedaço do DNA contendo a repetição CGG para determinar seu tamanho por eletroforese de modo a classificá-lo como normal, pré-mutado ou mutado. Os dois métodos utilizados são o Southern blot, com ou sem metilação e a PCR (reação em cadeia da polimerase). A PCR é mais sensível para pré-mutações ou teste de portadores enquanto o Southern blot é mais adequado para mutações completas e se for feita a dupla digestão, o estado de metilação pode ser determinado.

As indicações para fazer a pesquisa molecular de X frágil são: indivíduos de qualquer sexo com retardo mental, atraso de desenvolvimento, autismo, especialmente se têm qualquer comportamento físico ou características da síndrome do X frágil ou história familiar de X frágil ou ainda parentes com retardo mental sem diagnóstico; indivíduos que querem constituir prole e que têm história familiar de síndrome do X frágil ou história familiar de retardo mental não diagnosticado; pacientes que têm resultado de teste citogenético para X frágil discordante do fenótipo. Aí se incluem pacientes que têm forte indicação clínica (incluindo o risco de serem portadores) e que tiveram um teste citogenético negativo ou ambíguo e pacientes com fenótipo atípico que tiveram resultado citogenético positivo.