Alterações hematológicas nas infecções fúngicas

Introdução

Fungos são células eucariotas com paredes celulares que crescem como filamentos multicelulares (hifas) ou células individuais sozinhas ou em cadeias (leveduras). As paredes das células dão forma aos fungos. Leveduras são redondas a ovais e principalmente se reproduzem por brotamento. Algumas leveduras, como a Candida albicans, podem produzir botões que não se destacam e se tornam alongados, produzindo uma cadeia de células de levedura alongadas chamadas pseudo-hifas. Hifas consistem em filamentos que crescem e se dividem em suas pontas. Eles podem produzir células redondas, chamadas conídios, que facilmente se espalham pelo ar, disseminando o fungo. Muitos fungos clinicamente importantes são dimórficos, existindo como leveduras ou hifas, dependendo das condições ambientais (forma de levedura à temperatura do corpo humano e uma forma filamentosa à temperatura ambiente).

Existem quatro tipos principais de infecções fúngicas:

- Infecções fúngicas superficiais e cutâneas – caracterizada por um grupo de fungos cuja relação com o hospedeiro está entre o saprofitismo e parasitismo. São comuns e limitadas a camadas superficiais e queratinizadas da pele e fâneros (cabelos e unhas). Exemplos: Pitiríase versicolor, Tinea nigra, Tinea corporis e Tinea pedis.

- Infecções fúngicas subcutâneas: são causadas por um grupo bem diversificado de fungos que se caracterizam por causar lesão no tecido subcutâneo iniciada pela inoculação traumática de microrganismos. Envolve a pele, tecidos subcutâneos e linfáticos e são raramente disseminados sistemicamente. Exemplos: Lobomicose, Esporotricose, Rinosporidiose, Micetoma

- Infecções fúngicas endêmicas: são provocadas por fungos dimórficos que produzem doenças sistêmicas graves em pessoas saudáveis (imunocompetentes). Exemplos: histoplasmose, blastomicose, coccidioidomicose, paracoccidioidomicose.

- Infecções fúngicas oportunistas: provocam doenças graves em pessoas imunossuprimidas (HIV, pós-quimioterapia, pós-transplante) ou que possuem cateter vascular ou próteses. As infecções fúngicas são causas particularmente importantes de morte em pacientes imunocomprometidos e sua incidência vem aumentando gradualmente. A maioria dos pacientes acometidos apresenta doença altamente complexa dentre diferentes especialidades clínicas. Infecções fúngicas oportunistas não corretamente tratadas quase sempre resultam em morte, sendo a aspergilose a infecção mais comum encontrada na autópsia de pacientes hospitalizados. Exemplos: candidemia, aspergilose, pneumocistose.

O capítulo atual aborda as principais infecções fúngicas endêmicas e oportunistas que ocorrem em pacientes com neoplasias hematológicas.

CANDIDÍASE

A maioria das infecções por Candida se origina quando a flora normal comensal rompe a pele ou as barreiras mucosas. Residindo normalmente na pele, boca, trato gastrointestinal e vagina, as espécies de Candida geralmente vivem como comensais benignos e raramente produzem doenças em pessoas saudáveis. As espécies de Candida, geralmente C. albicans, são a causa mais frequente de infecções fúngicas humanas, podendo ocorrer infecções por outros subtipos como C. glabrata e C. tropicalis. Estas infecções podem estar confinadas à pele ou membranas mucosas ou podem disseminar-se amplamente. Em pessoas saudáveis, Candida causa vaginite e assaduras. Indivíduos com diabetes e pacientes queimados são particularmente suscetíveis à candidíase superficial. Em indivíduos com cateteres ou cateteres intravenosos internos, ou submetidos à diálise peritoneal, a Candida pode se disseminar para a corrente sanguínea. Candidíase disseminada grave ocorre mais comumente em pacientes neutropênicos devido à neoplasia hematológica, quimioterapia ou transplante de células-tronco hematopoéticas, podendo causar choque e coagulação intravascular disseminada.

O termo candidemia descreve a presença de espécies de Candida no sangue. A presença de Candida em uma cultura de sangue nunca deve ser vista como um contaminante e sempre deve-se realizar uma busca pela fonte. Em todos os casos, a candidemia requer tratamento com um agente antifúngico; nunca deve ser assumido que a remoção de um cateter sozinho é uma terapia adequada para candidemia.

A candidíase invasiva é causada pela disseminação, por via sanguínea, de organismos para vários tecidos ou órgãos. Padrões comuns incluem abscessos renais; abscessos miocárdicos e endocardite; microabscessos cerebrais e meningite; endoftalmite; e abscessos hepáticos. Em qualquer desses locais, dependendo do estado imunológico da pessoa infectada, o fungo pode provocar uma pequena inflamação, causar resposta supurativa usual ou, ocasionalmente, produzir granulomas. Pessoas com leucemias agudas que são profundamente neutropênicas após a quimioterapia são particularmente propensas a desenvolver doenças sistêmicas. A endocardite por Candida é a endocardite fúngica mais comum, geralmente ocorrendo no contexto de próteses valvares cardíacas ou em usuários de drogas intravenosas.

Alguns especialistas dividem as infecções invasivas por Candida em três subgrupos: candidemia sem envolvimento visceral, candidemia com envolvimento visceral e candidíase visceral sem candidemia. Em pelo menos um estudo, cada entidade foi responsável por aproximadamente um terço dos casos. O diagnóstico de candidíase invasiva é feito com mais facilidade nos pacientes com hemoculturas positivas, mas a baixa sensibilidade das hemoculturas significa que alguns pacientes com infecção grave podem não ser identificados. Técnicas mais rápidas para identificar leveduras em culturas de sangue e refinamento de técnicas não baseadas em cultura são áreas ativas de investigação.

Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas da candidemia variam de febre mínima a sepse completa que é indistinguível da infecção bacteriana grave.

 Na candidíase invasiva, o quadro clínico relaciona-se também ao órgão afetado (olho, rim, válvulas cardíacas, cérebro). Geralmente, os médicos devem se basear na suspeita clínica de candidemia como uma explicação para os sintomas de um paciente enquanto aguardam o resultado de hemoculturas ou outros testes diagnósticos.

Os sinais no exame físico para disseminação hematogênica de Candida incluem lesões oculares características (coriorretinite com ou sem vitrite), lesões de pele e, menos comumente, abscessos musculares. Lesões cutâneas tendem a aparecer subitamente como aglomerados de pústulas indolores sobre uma base eritematosa; eles podem ocorrer em qualquer área do corpo. As lesões variam de pequenas pústulas que podem passar facilmente desapercebidas a lesões nodulares, com vários centímetros de diâmetro, com áreas necróticas no centro. Em pacientes gravemente neutropênicos, as lesões podem ser maculares em vez de pustulosas. Em pacientes com hemoculturas negativas, o reconhecimento dessas lesões como uma manifestação de candidemia e subsequente biópsia por punch pode levar ao diagnóstico. Menos comumente, os pacientes descrevem dor muscular discreta causada por microabscessos de Candida. O exame revela um músculo sensível que pode estar quente e inchado. Além desses locais típicos de envolvimento periférico, sinais de insuficiência de múltiplos órgãos podem estar presentes devido ao envolvimento dos rins, coração, fígado, baço, pulmões, olhos e cérebro.

 Alterações hematológicas

Vários relatos de casos e pequenas séries de casos descreveram a detecção de espécies de Candida (C albicans, C glabrata e C parapsilosis) durante a revisão de esfregaços de sangue corados na rotina laboratorial, ou pela preparação de esfregaços de creme leucocitária, geralmente alguns dias antes do diagnóstico ser possível pela hemocultura. Muitos desses relatos concluem que os esfregaços de sangue periférico devem ser examinados sempre que houver suspeita de fungemia, especialmente em pacientes com cateteres intravasculares, a fim de detectar infecção por levedura transmitida pelo sangue antes que as culturas se tornem positivas. A concentração sanguínea mínima de levedura necessária para a detecção de Candida pela análise do esfregaço de sangue periférico é de 10⁵ a 10⁷UFC/mL, dependendo das circunstâncias da revisão das lâminas. Essas cargas fúngicas são ordens de magnitude superiores às observadas na maioria dos pacientes com candidemia. A análise do esfregaço de sangue será, portanto, apenas diagnóstica em uma pequena proporção de pacientes com infecção por Candida no sangue.

A presença de candidemia acentuada, com concentração de leveduras em níveis superiores a 1,5 x 10⁶ CFU/ml, também pode provocar resultados espúrios de alguns parâmetros hematológicos, sendo a alteração mais comum a presença de pseudoplaquetose, provocada por uma identificação e quantificação inadequada das leveduras como plaquetas pelos contadores hematológicos automatizados.

Diagnóstico 

O padrão-ouro para o diagnóstico de candidemia é a presença de hemocultura positiva, que deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita clínica. Em pacientes com achados focais (por exemplo, lesões de pele ou envolvimento do parênquima), deve ser realizada biópsia para coloração, cultura e avaliação histopatológica. Métodos não baseados em cultura são usados cada vez mais para auxiliar no diagnóstico de infecções invasivas por Candida, para as quais as hemoculturas geralmente são negativas.

Cultura e coloração do material da biópsia - A biópsia dirigida dos locais de envolvimento frequentemente leva a um diagnóstico definitivo. O material obtido por raspagem da base de uma pústula deve ser submetido ao laboratório de microbiologia para coloração de Gram e cultura. Mais comumente, uma biópsia por punch é realizada e o tecido é submetido à cultura e para exame histopatológico, utilizando colorações especiais para fungos.  As biópsias por punção da pele ou do tecido mostrarão microabscessos, e as colorações especiais mostrarão leveduras e, frequentemente, pseudo-hifas ou hifas que são características das espécies de Candida.

Hemoculturas - O método mais óbvio para detectar a candidemia é cultivar o organismo a partir do sangue. Infelizmente, as técnicas de hemocultura são relativamente insensíveis, sendo positiva em apenas 50-60% dos pacientes com candidíase disseminada. Outra desvantagem é que um a três dias são necessários para o crescimento e mais um a dois dias para a identificação do organismo após a subcultura em meio ágar. Para um paciente gravemente doente, técnicas mais rápidas e mais sensíveis são essenciais, como FISH e espectrometria de massa.

Métodos não dependentes de cultura - Nas últimas décadas, esforços substanciais têm sido direcionados ao desenvolvimento de métodos não baseados em cultura para o diagnóstico de candidemia, como o Beta-D-glucano e reação em cadeia da polimerase.

ASPERGILOSE

Aspergilose se refere à doença devido à alergia, invasão de vias aéreas ou pulmonar, infecção cutânea ou disseminação extrapulmonar causada por diferentes espécies de Aspergillus, mais comumente A. fumigatus, A. flavus e A. terreus. Espécies de Aspergillus são onipresentes na natureza, e a inalação de conídios infecciosos é um evento frequente. A invasão tecidual é incomum e ocorre mais frequentemente no cenário de imunossupressão associada à terapia para neoplasias hematológicas, transplante de células precursoras hematopoéticas ou transplante de órgãos sólidos.

Os conídios inalados se encontram com as defesas inatas do organismo, especificamente células epiteliais das vias aéreas e macrófagos alveolares, que contribuem tanto para a depuração dos conídios quanto para a produção de inflamação secundária. Essas células secretam mediadores inflamatórios após o reconhecimento dos principais componentes da parede celular (por exemplo, beta-D-glucana) expostos após a germinação dos conídios nas formas hipofisárias. Esses mediadores irão recrutar neutrófilos e ativar a imunidade celular, que são importantes para matar formas microbianas potencialmente invasivas (hifas) e determinar a extensão e a natureza da resposta imune. Assim, os riscos para a doença e o tipo de doença que ocorre são o resultado combinado de múltiplas funções celulares que impactam os eventos proximais na depuração de conídios, produção de inflamação e morte de formas invasivas.

Histopatologicamente, a aspergilose invasiva é caracterizada pela progressão da infecção através dos planos teciduais. Uma característica da infecção é a invasão vascular com infarto subsequente e necrose tecidual. Presumivelmente, os componentes da superfície celular dos fungos ligam-se aos componentes da parede do vaso, incluindo a membrana basal, a matriz extracelular e os constituintes celulares, e podem causar isquemia e infarto de estruturas distais às artérias invadidas.

Fatores de risco

Doenças que afetam respostas imunes sistêmicas e pulmonares às espécies inaladas de Aspergillus servem como fatores de risco para a aspergilose pulmonar invasiva. Fatores de risco clássicos incluem neutropenia grave e prolongada; uso de altas doses de glicocorticoides; outros medicamentos ou condições clínicas que provocam respostas imunes celulares comprometidas cronicamente (e.g., drogas imunossupressoras para doenças autoimunes e prevenção de rejeição de órgãos e AIDS).

Aspergilose invasiva é mais frequente quando há uma grande quantidade de exposição das vias aéreas, por exemplo, no cenário de construção ou quando o hospedeiro tem uma condição na qual os conídios não são efetivamente eliminados. Historicamente, os maiores riscos de infecções invasivas foram observados em pacientes com imunossupressão grave, particularmente, receptores de transplante alogênico de células precursoras hematopoéticas, transplantados de órgãos sólidos e pacientes com neutropenia prolongada. Imunodeficiências primárias, como doença granulomatosa crônica, também levam a elevado risco de aspergilose pulmonar.

Aspergilose invasiva também pode ocorrer em hospedeiros menos imunossuprimidos em unidades de terapia intensiva, particularmente naqueles com doença pulmonar obstrutiva crônica subjacente (DPOC) recebendo terapia com glicocorticoides. A natureza da imunossupressão (grau, duração e tipo de imunodeficiência) influencia a patogênese da doença; A aspergilose manifesta-se assim como um espectro de doença envolvendo predominantemente via aérea (por exemplo, traqueobronquite, pulmão ou ambos).

Manifestações clínicas

A aspergilose invasiva ocorre mais frequentemente nos pulmões ou seios nasais após a inalação de conídios, embora, menos comumente, a doença possa se disseminar a partir do trato gastrointestinal ou resultar da inoculação direta na pele.

Aspergilose pulmonar – forma mais comum de aspergilose invasiva. Os pacientes podem apresentar febre, dor torácica, falta de ar, tosse e/ou hemoptise. A tríade clássica descrita em pacientes neutropênicos com aspergilose pulmonar é febre, dor torácica pleurítica e hemoptise. Entretanto, a ausência dessa tríade não deve desencorajar a consideração desse diagnóstico no paciente com fatores de risco para a doença, uma vez que os pacientes neutropênicos frequentemente apresentam febre na ausência de sintomas pulmonares localizados. Em tais pacientes, a radiografia e tomografia pulmonar geralmente revela nódulos pulmonares ou infiltrados. A radiografia de tórax é pouco sensível para detectar os primeiros estágios da doença pulmonar, mas a tomografia computadorizada (TC) geralmente demonstra lesões focais. O tipo de anormalidade radiográfica é variável, dependendo do hospedeiro e do tipo de doença: broncopneumonia, aspergilose angioinvasiva, traqueobronquite ou aspergilose necrosante crônica.

Traqueobronquite - mais comum em receptores de transplante de pulmão, mas também descrita em receptores de outros transplantes de órgãos sólidos, pacientes com neoplasias hematológicas, pacientes com infecção por HIV. Pacientes geralmente apresentam dispneia proeminente, tosse e sibilância e ocasionalmente expectoram tomadas de muco intraluminal. A imagem do tórax pode ser normal ou revelar áreas de espessamento das vias aéreas, infiltrados irregulares, consolidação ou nódulos centrolobulares.

Infecção disseminada - Na presença de doença angioinvasiva, o Aspergillus spp pode se disseminar do trato respiratório para vários órgãos diferentes, incluindo a pele, o cérebro, os olhos, o fígado e os rins. A infecção disseminada está associada a um prognóstico desfavorável.

Endocardite - Aspergillus spp perdem apenas para Candida spp como causa de endocardite fúngica. Esta infecção ocorre principalmente em pacientes com válvulas cardíacas protéticas. Em muitos pacientes, a infecção ocorre no momento da cirurgia, com o fungo contaminando o local da cirurgia. Outros pacientes em risco para o desenvolvimento de endocardite por Aspergillus incluem pacientes com cateter venoso central prolongado e pessoas que injetam drogas intravenosas. Os pacientes geralmente apresentam febre e fenômenos embólicos. As hemoculturas raramente são positivas, mesmo quando se utiliza um sistema isolador de fungos. O exame microscópico de um êmbolo revelará as hifas típicas sugestivas de aspergilose, mas o diagnóstico microbiológico definitivo depende da cultura do organismo. 

Alterações hematológicas

Embora não existam alterações hematológicas específicas, aspergilose invasiva deve ser suspeitada em pacientes com neutropenia grave (neutrófilos < 500/mm³) e prolongada (>10 dias). A neutropenia é o fator de risco mais importante, e estima-se que a asperglilose pulmonar seja responsável por 7,5% de todas as infecções em pacientes neutropênicos após a terapia de indução para leucemia mieloide aguda. O risco de aspergilose nesses pacientes aumenta com a duração da neutropenia e é estimado em 1% por dia durante as primeiras 3 semanas, aumentando para 4% ao dia após este período.

Diagnóstico

Cultura de Aspergillus spp em combinação com a demonstração histopatológica de tecido invadido por hifas fornece evidência definitiva para o diagnóstico de aspergilose invasiva. No entanto, a biópsia é frequentemente inviável devido aos riscos de complicações (por exemplo, risco de sangramento em pacientes com trombocitopenia). Um primeiro passo racional para estabelecer o diagnóstico de aspergilose invasiva envolve o uso de modalidades não invasivas, como biomarcadores séricos (galactomanana e beta-D-glucano) e obtenção de amostras de escarro e/ou lavado broncoalveolar (LBA) para coloração fúngica e cultura. Quando o LBA é realizado, uma amostra deve ser enviada para teste do antígeno galactomanana.

Um teste positivo de fungo no escarro e/ou cultura deve levar à terapia dos hospedeiros que estão em risco de aspergilose invasiva. O ensaio de galactomanana é relativamente específico para a aspergilose invasiva e, no contexto clínico correto, fornece evidências adequadas de doença pulmonar invasiva. Em contraste, um ensaio positivo de beta-D-glucano pode ocorrer no contexto de várias infecções fúngicas invasivas, incluindo a candidíase.

Pacientes com achados clínicos e radiográficos sugestivos de uma infecção fúngica invasiva, mas nos quais tanto a galactomanana sérica quanto a pesquisa de fungo e a cultura do escarro são negativos (ou não podem ser obtidos) devem ser submetidos à broncoscopia com LBA. A biópsia pulmonar deve ser realizada, se possível. As opções para biópsia incluem broncoscopia com biópsia transbrônquica, biópsia por agulha transtorácica guiada por tomografia computadorizada e cirurgia toracoscópica videoassistida.

Aspergillus observados em amostras de biópsia são hifas hialinas septadas tipicamente estreitas (3 a 6 microns de largura), com ramificação de ângulo agudo. No entanto, vários fungos hialinos, incluindo Scedosporiumspp e Fusarium spp, têm aparência semelhante a Aspergillus spp em cortes histopatológicos. O tratamento de infecções causadas por esses fungos pode diferir, por isso é importante confirmar gênero e espécie por cultura.

HISTOPLASMOSE

Histoplasmose é uma infecção fúngica endêmica que geralmente é assintomática, mas ocasionalmente resulta em doença grave. A histoplasmose e seu agente causador, o Histoplasma capsulatum, são encontrados em todo o mundo, mas particularmente na América do Norte e Central, e também é uma das principais causas de infecção oportunista em vários países da América Latina.

O H. capsulatum prolifera melhor em solos contaminados com excrementos de aves ou morcegos, que, acredita-se, alteram as características do solo e aumentam o teor de nitrogênio, favorecendo a esporulação do organismo. Locais comumente associados com a exposição a H. capsulatum incluem galinheiros ou prédios agrícolas com grandes acumulações de excrementos de pássaros, prédios abandonados, locais de descanso de aves, cavernas e lotes de madeira. Atividades associadas à exposição incluem escavação, construção, demolição, remodelação, corte e coleta de madeira, exploração de cavernas e estruturas de limpeza incrustadas com fezes de pássaros ou morcegos. Exposição acentuada geralmente ocorre com atividades que perturbam um grande acúmulo de excrementos em uma área fechada, como uma caverna ou um sótão. No entanto, em muitos casos, os pacientes não se lembram de nenhuma exposição específica.

Os pulmões são a porta de entrada para H. capsulatum na grande maioria dos casos. Conídios ou fragmentos de micélio são inalados e, se conseguem ultrapassar as defesas pulmonares inespecíficas, causam broncopneumonia. O espectro clínico da histoplasmose aguda varia de acordo com a extensão da exposição, presença de doença pulmonar subjacente, estado imunológico geral e imunidade específica ao H. capsulatum. Com exposição a baixas quantidades de inóculo, a maioria dos indivíduos saudáveis permanece assintomática. No entanto, os pacientes que inalam uma grande concentração de inóculo podem desenvolver infecção pulmonar difusa aguda grave e potencialmente fatal.

A histoplasmose disseminada é uma infecção extrapulmonar progressiva. A disseminação hematogênica provavelmente ocorre na maioria dos pacientes durante a infecção aguda antes que a imunidade celular se desenvolva. A doença disseminada ocorre em aproximadamente um em 2000 pacientes com infecção aguda. A maioria dos pacientes que desenvolvem histoplasmose disseminada é imunossuprimida (por exemplo, AIDS, transplante de órgãos sólidos, tratamento com inibidores do fator de necrose tumoral-alfa) ou está em extremos de idade. O diagnóstico da histoplasmose disseminada requer um alto índice de suspeita clínica, reconhecimento das formas comuns de apresentação e familiaridade com os testes diagnósticos apropriados.

Manifestações clínicas da histoplasmose disseminada

Os sintomas mais comuns da histoplasmose disseminada são febre, fadiga e perda de peso. Outros sintomas clínicos dependem do sistema ou órgão envolvido. O exame físico, anormalidades radiográficas e laboratoriais que podem ser vistas em pacientes com histoplasmose disseminada incluem:

- Linfadenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia,

- Lesões cutâneas e mucosas

- Estado mental alterado e outras anormalidades neurológicas.

- Anemia, leucopenia e trombocitopenia.

- Elevações nas aminotransferases séricas, fosfatase alcalina e / ou bilirrubina.

- Elevação de DHL e ferritina.

- Infiltrados intersticiais ou reticulonodulares nas radiografias de tórax

- Achados do líquido cefalorraquidiano de pleocitose linfocítica, proteína elevada e baixa concentração de glicose.

- Lesões cerebrais únicas ou múltiplas, na tomografia computadorizada (TC) ou na ressonância magnética (RM).

- Lesões no estômago, intestino delgado ou cólon encontradas na endoscopia e colonoscopia.

Alterações hematológicas

Pacientes com histoplasmose disseminada frequentemente cursam com citopenias importantes, como anemia, neutropenia e plaquetopenia, comumente apresentando-se como pancitopenia. Muitas destas citopenias são relacionadas à hiperativação do sistema reticulo-endotelial, com consequente síndrome hemofagocítica secundária. Desta forma, o mielograma além de demonstrar a presença do H. capsulatum no interior dos macrófagos, apresenta aumento do número de histiócitos, com frequentes células em hemofagocitose (figura 16).

Mais raramente, em casos mais avançados, também é possível detectar a presença de monócitos com histoplasma fagocitado no esfregaço de sangue periférico.

Diagnóstico

A demonstração microscópica ou o isolamento do Histoplasma em tecidos extrapulmonares fornecem prova de disseminação em pacientes com histoplasmose. A histopatologia utilizando colorações para fungos, culturas, detecção de antígeno e testes para anticorpos específicos para Histoplasma podem ser usados para ajudar no diagnóstico.

O diagnóstico rápido geralmente é obtido por um dos seguintes métodos: detecção de antígeno, exame citológico e/ou histopatológico de amostras de tecido, secreções respiratórias ou fluidos corporais e coloração de Wright em amostras de sangue periférico

Testes sorológicos para anticorpos contra H. capsulatum e cultura do organismo são métodos menos rápidos, mas podem auxiliar na confirmação do diagnóstico de histoplasmose disseminada.

Culturas - Culturas de sangue devem ser realizadas em todos os casos suspeitos, sendo positivas em cerca de 65% dos casos. O aspirado de medula óssea e a biópsia para coloração e cultura de fungos devem ser realizados em pacientes anêmicos, leucopênicos e/ou trombocitopênicos. Em pacientes com infiltrados pulmonares difusos, o H. capsulatum pode ser cultivado a partir de tecidos respiratórios e pulmonares na maioria dos pacientes.

Citologia e histopatologia - A biópsia de uma lesão cutânea, lesão da membrana mucosa, medula óssea ou outro tecido pode revelar as estruturas de leveduras típicas de 2 a 4 mícrons de H. capsulatum. Embora o organismo possa às vezes ser demonstrado pela coloração de hematoxilina e eosina, é melhor visualizado usando corantes com metenamina de prata ou com ácido periódico de Schiff (PAS). Na circunstância incomum de envolvimento das estruturas vasculares, como ocorre na endocardite, o exame histopatológico pode revelar estruturas semelhantes a leveduras e hifas.

Testes de anticorpos - O teste de imunodifusão e o teste de fixação do complemento devem ser usados na avaliação de pacientes com suspeita de histoplasmose. Embora os ensaios de anticorpos sejam úteis no diagnóstico das formas crônicas de histoplasmose disseminada, eles podem ser negativos em pacientes com doença aguda e são frequentemente negativos naqueles que são imunossuprimidos.

Teste antigênico - Testes para antígeno na urina e soro devem ser realizados em todos os pacientes com suspeita de histoplasmose disseminada. A detecção de antígenos no soro pode ser positiva em alguns casos, quando os resultados na urina são negativos. O antígeno também pode ser detectado no líquido cefalorraquidiano na maioria dos pacientes com comprometimento do sistema nervoso central e é um valioso teste diagnóstico quando realizado no LBA em pacientes com envolvimento pulmonar.

Reação em cadeia da polimerase - O papel da reação em cadeia da polimerase (PCR) para o diagnóstico da histoplasmose não está estabelecido.

CASO CLÍNICO 8

Paciente 28 anos, sexo masculino, foi admitido em um hospital de referência em doenças infecciosas com febre, calafrios, astenia, tosse e perda de peso de 10 kg em um mês. No exame físico apresentava hepatoesplenomegalia, icterícia, dispnéia, sendo diagnosticado com HIV/AIDS. O raio X do tórax mostrou infiltrado intersticial difuso.

Os exames bioquímicos mostraram: AST 456,5 UI/L, ALT 152,8 UI/L, bilirrubina total (BT) 23,58 mg/dL, bilirrubina direta (BD) 12,95 mg/dL, bilirrubina indireta (BI) 10,63 mg/dL, LDH 1.166 U/L e albumina 1,92 g/dL.  A contagem de CD4 de 23/mm³. Como medida terapêutica foi iniciada a terapia antirretroviral TARV com Tenofovir + Lamivudina + Efavirenz (TDF+3TC+EFZ), e Anfotericina B (lipossomal). Devido as complicações hemorrágicas, foi realizado a reanimação volêmica com dois concentrados de hemácias. No entanto, o paciente evoluiu a óbito.

Figura 19 - Aspirado de medula óssea de paciente com Histoplasmose disseminada apresentando hemofagocitose por macrófagos. Coloração de May-Grunwald-Giemsa. Resolução 1000x. Cedido pelo Grupo Fleury.

PARACOCCIDIOIDOMICOSE

A paracoccidioidomicose é uma infecção fúngica endêmica e sistêmica causada por fungos dimórficos do gênero Paracoccidioides. Duas espécies são reconhecidas como causadoras da paracoccidioidomicose: Paracoccidioides brasiliensis e Paracoccidioides lutzii. O fungo tem distribuição geográfica limitada às Américas Central e do Sul, onde a paracoccidioidomicose é a micose sistêmica endêmica mais frequente.

Menos de 5% dos pacientes desenvolvem doença clinicamente manifesta. Após a inalação, Paracoccidioides normalmente causa infecção pulmonar assintomática. Se a infecção não for contida pelo hospedeiro, a doença pode evoluir para um de dois padrões: a forma aguda/subaguda, que pode aparecer logo aos 45 dias após a exposição; ou a forma crônica, que representa a reativação da infecção primária e é mais comum.

Manifestações clínicas

A paracoccidioidomicose aguda/subaguda (também conhecida como paracoccidioidomicose juvenil) é quase sempre observada em crianças, adolescentes e adultos com menos de 30 anos de idade e representa menos de 10% dos casos. Em crianças, afeta meninas e meninos em igual número. Isto está em contraste com a forma crônica, que é muito mais frequente em homens adultos.

A disseminação da infecção para o sistema reticuloendotelial resulta em linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e/ou disfunção da medula óssea (por exemplo, anemia aplástica). Sinais constitucionais como febre e perda de peso ocorrem com frequência. Características menos comuns incluem envolvimento ósseo e cutâneo. Em contraste com a forma crônica, o envolvimento pulmonar é muito incomum.

Linfonodomegalia periférica é mais comum nas regiões cervical, axilar e inguinal e fístulas drenantes podem se desenvolver. Linfonodomegalia abdominal causa dor abdominal difusa e, ocasionalmente, compressão de várias estruturas, como o trato biliar (icterícia) e intestinal (obstrução parcial, má absorção).

O curso clínico da forma aguda/subaguda progride rapidamente e, se não for tratado, a condição do paciente fica seriamente comprometida dentro de algumas semanas a alguns meses.

Mais de 90 por cento dos casos de paracoccidioidomicose são a forma crônica, que pode se apresentar meses ou anos após a infecção primária. Afeta mais comumente homens que trabalham na agricultura e têm entre 30 e 60 anos de idade. A forma crônica da doença geralmente se apresenta como infiltrados pulmonares e lesões da mucosa do trato respiratório superior. A doença unifocal ocorre em apenas 25% dos casos e é mais comumente descrita nos pulmões.

Alterações hematológicas e laboratoriais

A alteração mais comum em pacientes com Paracocciidioidomicose é anemia, sendo encontrada em mais de 90% dos casos. Eosinofilia também é uma alteração frequente, sendo encontrada em mais de 75% dos casos. O mielograma geralmente encontra-se hipercelular, com presença de plasmocitose discreta. Embora não seja comum, Paracoccidioides spp também pode ser diretamente visualizado no aspirado de medua óssea.

Outras alterações laboratoriais incluem hipergamaglobulinemia, hipoalbuminemia, elevação de transaminases e bilirrubinas.

Diagnóstico

O diagnóstico de paracoccidioidomicose é baseado na visualização microscópica de elementos fúngicos sugestivos de Paracoccidioides spp e / ou pela cultura deste fungo a partir de espécimes clínicos. O teste sorológico pode ser útil tanto para o diagnóstico como para monitorar a resposta à terapia.

• Microscopia - A forma leveduriforme de Paracoccidioides spp pode ser visualizada no escarro, líquido de abscesso, aspirados de linfonodos, raspados de lesões cutâneas e/ou amostras de biópsias de órgãos afetados. A microscopia direta usando KOH produz um diagnóstico em mais de 90% dos casos. Um exame direto positivo no hospedeiro adequado é altamente sugestivo do diagnóstico, mesmo que a cultura seja negativa. Paracoccidioides spp são caracterizadas como grandes células de levedura "mãe" redondas ou ovais, rodeadas por múltiplas células de leveduras filhas unidas, de pescoço estreito (assemelhando-se a uma "roda de piloto") ou leveduras mãe que possui apenas dois botões de filha (semelhante a uma "cabeça de rato Mickey").
• Cultura - Paracoccidioides spp pode ser cultivada a partir de escarro, amostras de biópsia e /ou líquido de abscesso utilizando ágar Sabouraud dextrose ou ágar de extrato de levedura contendo cloranfenicol e cicloheximida incubados à temperatura ambiente.
• Histopatologia - Coloração de prata com metenamina ou ácido periódico A coloração de Schiff é usada para identificar elementos fúngicos em amostras de tecido. A presença de células de levedura redondas grandes características com leveduras de brotamento estreito múltiplo estabelece o diagnóstico. Os achados histopatológicos incluem um infiltrado celular composto por leucócitos polimorfonucleares, monócitos, macrófagos e células gigantes multinucleadas, que circundam as células de levedura. Os granulomas que envolvem as células de levedura são típicos em pacientes com paracoccidioidomicose, mas também podem ocorrer em pacientes com outras infecções fúngicas endêmicas.
• Testes sorológicos - A detecção de anticorpos específicos para P. brasiliensis é utilizada para a avaliação inicial de pacientes com suspeita de infecção por P. brasiliensis e também podem ser usados para monitorar resposta à terapia.
• Teste cutâneo - O teste cutâneo para o antígeno paracoccidioidina não é útil para o diagnóstico de doença ativa. A sensibilidade deste teste é limitada em pacientes gravemente doentes. Por outro lado, pode ser positivo em indivíduos saudáveis de áreas endêmicas previamente expostas ao fungo.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de paracoccidioidomicose aguda/subaguda inclui linfoma e infecções sistêmicas associadas a linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia, febre, perda de peso e anemia. As infecções que podem ter uma apresentação clínica semelhante incluem histoplasmose disseminada, tuberculose, sífilis, doença da arranhadura do gato e síndromes semelhantes à mononucleose com duração de mais de 4 semanas (por exemplo, vírus Epstein-Barr, citomegalovírus e toxoplasma gondii).

Leitura recomendada

Hemograma: Manual de Interpretação. Renato Failace e Flavo Fernandes 6º edição. Editora Artmed. 2015.

Riley LK, Rupert J. Evaluation of Patients with Leukocytosis. Am Fam Physician. 2015 Dec 1;92(11):1004-11. PMID: 26760415.

Hematologia Laboratorial: Teoria e Procedimentos. Paulo Henrique da Silva , Hemerson Bertassoni Alves , Samuel Ricardo Comar, Railson Henneberg, Júlio Cesar Merlin, Sérvio Túlio Stinghen.  1º edição. Editora Artmed. 2016.

Azar MM, Hage CA. Clinical Perspectives in the Diagnosis and Management of Histoplasmosis. Clin Chest Med. 2017 Sep;38(3):403-415. doi: 10.1016/j.ccm.2017.04.004. Epub 2017 May 17. PMID: 28797485.

Yap ES, Chee YL. Disseminated Histoplasma capsulatum diagnosed on peripheral blood film. Eur J Haematol. 2013 May;90(5):440. doi: 10.1111/ejh.12092. Epub 2013 Mar 26. PMID: 23461658.

Servonnet A, Delacour H. Complete blood cell count and fungemia diagnosis. Ann Biol Clin (Paris). 2018 Jun 1;76(3):344. doi: 10.1684/abc.2018.1347. PMID: 29726396.

Branda JA, Ferraro MJ, Kratz A. Sensitivity of peripheral blood smear review for the diagnosis of Candida fungemia. Arch Pathol Lab Med. 2007 Jan;131(1):97-101. doi: 10.1043/1543-2165(2007)131[97:SOPBSR]2.0.CO;2. PMID: 17227130.

Pontón J, del Palacio A. Avances y limitaciones del diagnóstico precoz de las infecciones invasoras causadas por levaduras [Advances and limitations in the early diagnosis of invasive yeast infections]. Rev Iberoam Micol. 2007 Sep 30;24(3):181-6. Spanish. doi: 10.1016/s1130-1406(07)70041-4. PMID: 17874854.