Abordagem diagnóstica da infecção do trato urinário na infância

Um dos quadros infecciosos mais comuns na infância, a infecção do trato urinário (ITU) pode ser classificada anatomicamente em baixa, quando se restringe à bexiga, ou em pielonefrite, quando há acometimento do parênquima renal. Estima-se que, nos primeiros sete anos de vida, cerca de 8% das meninas e 2% dos meninos tenham, pelo menos, um episódio de ITU e que, após um primeiro evento, 13,6% deles apresentem recorrência.

De sintomas gerais a quadros típicos

A ITU na infância pode ser um desafio diagnóstico, uma vez que os sintomas e sinais clínicos podem ser inespecíficos e variáveis conforme a idade, especialmente nos menores de 2 anos. Segundo a Academia Americana de Pediatria (AAP), a suspeita clínica deve ser considerada em qualquer criança de 2 a 24 meses com febre sem foco determinado.

Apresentação clínica da ITU de acordo com a faixa etária

• Recém-nascidos: dificuldade de mamar, hipoatividade, vômitos, ganho de peso insuficiente, irritabilidade, febre ou hipotermia, sepse.
• Lactentes: febre como único sinal ou também hiporexia, dor abdominal, vômitos, ganho de peso insuficiente, alteração no aspecto e odor da urina.
• Pré-escolares e escolares: febre, urgência miccional, enurese e incontinência em crianças já continentes, retenção urinária, disúria, alteração no aspecto e odor da urina, adinamia, hiporexia, dor abdominal suprapúbica ou lombar.
• Adolescentes: disúria, polaciúria, urgência miccional, febre, dor suprapúbica e lombar.

Exames diagnósticos

Diante da suspeita clínica, o diagnóstico de ITU é confirmado pela positividade da cultura de urina, que também tem importância por permitir a realização do teste de sensibilidade aos antimicrobianos. A análise bioquímica e do sedimento no exame de urina de rotina – conhecida como urina tipo 1, sumário de urina, elementos anormais e sedimentoscopia (EAS), entre outros – também auxilia bastante o processo diagnóstico, uma vez que fornece informações relevantes de forma rápida.

Principais parâmetros avaliados no exame de urina tipo 1

Na infância, a maior parte dos quadros de ITU está associada a bacilos gram-negativos aeróbios, sendo a Escherichia coli o agente responsável por 85% a 90% dos casos. Já o Proteus mirabilis é um microrganismo importante nas crianças do sexo masculino. Outras bactérias que podem estar envolvidas incluem Klebsiella e Enterobacter. Culturas positivas para Pseudomonas aeruginosa devem ser consideradas nos casos de alterações anatômicas do trato urinário ou após procedimentos urológicos invasivos. Nos demais casos, é fundamental a confirmação por sondagem uretral de alívio, já que amostras obtidas com saco coletor podem apresentar falsa positividade em função de colonização vaginal.

Tipos de amostras

• Crianças com controle de esfíncter: coleta do jato médio de urina, feita após rigorosa assepsia de genitais e períneo, que deve ser armazenada em frasco estéril.
• Lactentes e crianças sem controle de esfíncter: saco coletor estéril, colocado após rigorosa assepsia de genitais e períneo, com trocas a cada 30 minutos e perfeita adaptação do adesivo ao contorno genital; cateterização uretral após rigorosa assepsia de genitais e períneo; punção suprapúbica.

Critérios para interpretação da cultura de urina de acordo com o tipo de amostra obtida

¹Culturas de urina com crescimento <100.000 UFC/mL em pacientes com quadro clínico sugestivo de ITU devem ser interpretadas com cautela e repetidas, se necessário. Hidratação excessiva, que pode reduzir a contagem bacteriana, fluxo urinário aumentado e uso de antibiótico prévio à coleta, entre outros fatores, podem levar a resultados falsos-negativos.
²Culturas obtidas com saco coletor, mesmo com contagem ≥100.000 UFC/mL de um único microrganismo, não são patognomônicas de infecção urinária.

Fonte: Sociedade Brasileira de Pediatria – Tratado de Pediatria. 

Atenção:
A identificação de duas ou mais espécies bacterianas distintas na mesma amostra sugere coleta inadequada.

Cuidados na coleta e na interpretação

• A amostra de urina obtida com saco coletor tem alto valor preditivo negativo, mas baixo valor preditivo positivo, tanto para a cultura quanto para a avaliação de piúria. Dessa forma, a cultura de amostra de urina obtida com saco coletor deve ser interpretada com cautela, uma vez que pode apresentar falsa positividade, particularmente em crianças do sexo feminino, mesmo com higienização rigorosa. Por outro lado, esse tipo de coleta tem a vantagem de ser um método não invasivo.
• Em lactentes e crianças sem controle de esfíncter, com quadro de febre sem foco determinado ou comprometimento do estado geral, a AAP recomenda a coleta de urina por cateterização uretral, que, comparada à punção suprapúbica, apresenta 95% de sensibilidade e 99% de especificidade.
• Recomenda-se a coleta da amostra de urina preferencialmente antes da introdução de antimicrobianos.
• Para reduzir o índice de falso-negativos e falso-positivos, a amostra de urina deve ser recém-emitida e encaminhada rapidamente para análise.

Estudo morfofuncional do trato urinário

Os exames de imagem têm extrema importância no diagnóstico das anomalias dos rins e das vias urinárias nas crianças, com impacto não somente no acompanhamento desses pacientes, como também na decisão de manejo clínico e cirúrgico.

A avaliação da ITU na população pediátrica é mais complexa do que nos adultos devido às especificidades dessa faixa etária, relacionadas à imaturidade morfofuncional. As crianças pequenas, por exemplo, podem apresentar refluxo de urina da bexiga para os ureteres e a pelve renal, tanto associado a quadros agudos de ITU quanto na ausência de infecção.  Ademais, sobretudo nos menores de 2 anos, nem sempre é possível diferenciar clinicamente uma cistite de uma pielonefrite, condições que implicam tratamento e seguimento diferentes.

Nesse contexto, a investigação por imagem deve fazer parte da avaliação da ITU febril na infância, uma vez que avalia alterações sugestivas de acometimento renal na fase aguda, assim como possibilita determinar a presença de alterações e sequelas após o tratamento.

Menino, 2 anos. Power Doppler avalia a perfusão no parênquima renal. Sua utilização é obrigatória no contexto da ITU, uma vez que áreas de hipoperfusão do parênquima, na fase aguda da infecção, são compatíveis com inflamação focal (pielonefrite).

Principais métodos utilizados

O primeiro e principal exame usado na avaliação do trato urinário na infância é a ultrassonografia (USG), que fornece imagens com alta resolução anatômica do parênquima renal e detecta dilatação no sistema coletor.

A uretrocistografia miccional (UCM), por sua vez, tem um papel importante no diagnóstico de refluxo vesicureteral (RVU) primário, além de permitir sua classificação em graus de gravidade, sendo considerada o padrão-ouro para essa avaliação. Por fim, a cintilografia renal estática com o ácido dimercaptossuccínico (DMSA) tem indicação na pesquisa de cicatrizes renais. O quadro abaixo apresenta com detalhes as peculiaridades de cada método na avaliação do sistema urinário na Pediatria.

Outros exames de imagem podem ainda ser necessários em casos especiais, como a urorressonância magnética, que dá detalhes anatômicos exclusivos, em especial na presença de malformações do trato urinário. No Fleury, todos esses métodos estão disponíveis para o público infantil.

UCM mostra RVU grau III, à direita, e IV, à esquerda.

Principais métodos de imagem usados na avaliação da ITU na infância

Ultrassonografia

Sobre o exame:

• Método de imagem de escolha para iniciar a investigação dos rins e vias urinárias
• Não invasivo
• Não usa radiação ionizante

O que avalia:

• Anatomia do parênquima renal (afilamentos, cicatrizes, cistos)
• Sinais de pielonefrite – estudo com Doppler
• Sistema coletor (dilatação, cálculos)
• Bexiga urinária (espessamento parietal, capacidade)
• Presença de malformações

Principais indicações:

• ITU
• Estenose da junção ureteropiélica ( JUP)
• Válvula de uretra posterior (VUP)
• Rim multicístico displásico
• Outras

Recomendações das sociedades:
A AAP recomenda a USG para todas as crianças com idade inferior ou igual a 24 meses, após um episódio de ITU, e nas maiores com quadros infecciosos atípicos ou recorrentes, enquanto a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) apoia a realização do exame em todas as crianças após um episódio de ITU bem documentado.

Uretrocistografia miccional

Sobre o exame:

• Exame realizado através de sondagem uretral da bexiga urinária, seguida por administração de meio de contraste iodado, sob visualização radioscópica e radiográfica
• Devido ao risco de disseminação da infecção, a UCM deve ser realizada somente após o término do tratamento erradicador
  
  O que avalia:
• Bexiga urinária (espessamento parietal, capacidade)
• Presença e grau de RVU
• Malformações (por exemplo, VUP)
  
  Principais indicações:
• RVU primário ou secundário
• VUP

Recomendações das sociedades:
Enquanto a SBP recomenda a realização do exame para todas as crianças com menos de 2 anos, após episódio de ITU, e para as maiores que apresentem alterações ultrassonográficas, a AAP sugere a UCM apenas naquelas com idade inferior ou igual a 24 meses que tenham anormalidades evidenciadas pela USG ou circunstâncias específicas. 

Contudo, há diversas recomendações em diferentes guidelines, algumas recomendando a UCM em todas as crianças que apresentaram episódio infeccioso, o que orienta uma avaliação sempre personalizada.

Cintilografia renal estática com DMSA e cintilografia renal dinâmica com DTPA

Sobre os exames:

• O DMSA é administrado por via endovenosa e marca as células renais normais, podendo ser realizado durante um episódio agudo de pielonefrite, para confirmação do quadro, ou posteriormente, para pesquisa de cicatrizes renais
• O DTPA é administrado por via endovenosa e excretado por via renal, permitindo elaborar curvas de perfusão e excreção renal

O que avaliam:

DMSA

• Avaliação funcional do parênquima renal (cicatrizes, retardo da perfusão renal, função relativa entre os dois rins)
• Malformações

DTPA

• Avaliação funcional e dinâmica dos rins (processos obstrutivos do sistema coletor, retardo da perfusão renal, função renal relativa entre os dois rins)
• Malformações

Principais indicações:

• DMSA
• ITU
• RVU
• Rim multicístico displásico
• Outras
• DTPA
• Estenose de JUP
• Acompanhamento pós-operatório

Recomendações das sociedades:
A SBP sugere a realização de cintilografia com DSMA e/ou DTPA em todas as crianças com menos de 2 anos que tenham anormalidades encontradas na USG e na UCM, de acordo com a alteração evidenciada. Para as maiores de 2 anos, a cintilografia é recomendada diante de achados ultrassonográficos. Outras diretrizes preconizam os métodos cintilográficos para todos os quadros de ITU ou pielonefrites recorrentes, RVU de graus III a V e condições de alto risco de lesão renal. Vale lembrar que, na presença de RVU, o exame com DSMA é o de escolha, não estando indicada a cintilografia com DTPA.

Ressonância magnética

Sobre o exame:

• Não usa radiação ionizante
• Pode requerer sedação

O que avalia:

• Anatomia e funcão do parênquima renal (afilamentos, cicatrizes, cistos, perfusão pelo gadolínio)
• Sistema coletor (dilatação)
• Bexiga urinária (espessamento parietal, capacidade, malformações)
• Malformações conhecidas
• Principais indicações:
• Malformações complexas
• Avaliação pós-operatória

Recomendações das sociedades:

É indicada em situações especiais, como na avaliação de maiores detalhes anatômicos em casos complexos ou informações funcionais, quando o DMSA foi insuficiente

Refluxo vesicureteral
Caracterizado por fluxo retrógrado de urina da bexiga para o trato urinário superior e geralmente associado a alterações estruturais da junção ureterovesical, o RVU representa condição clínica comum, especialmente nas crianças com ITU, acometendo de 30% a 40% desse grupo.

O achado de dilatação no trato urinário pela USG costuma ser o primeiro sinal para a suspeita de RVU. Contudo, a partir de então, há necessidade de outros exames para descartar quadros obstrutivos – uma causa relevante de dilatação. A UCM é o método mais usado para demonstrar a ascensão do conteúdo da bexiga para o sistema coletor, com utilidade tanto na confirmação diagnóstica quanto na determinação do grau do refluxo.

A maioria dos casos de RVU apresenta resolução espontânea, mas alguns pacientes podem evoluir com quadro persistente, cicatrizes renais, hipertensão arterial e comprometimento da função renal. Dessa forma, todas as crianças com RVU devem ser acompanhadas e receber conduta individualizada, de acordo com grau do refluxo, presença de lesões renais e fatores complicadores associados.

Graus de RVU primário

• Grau I – Apenas os ureteres estão envolvidos, excluindo-se a pelve renal.
• Grau II – O refluxo alcança a pelve renal, mas não há dilatação dos cálices.
• Grau III – O ureter e a pelve estão dilatados, com nenhum ou com mínimo comprometimento dos cálices renais.
• Grau IV – A dilatação aumenta e há obliteração do ângulo dos fórnices dos cálices.
• Grau V – Há dilatação grosseira do ureter, da pelve e dos cálices, enquanto as impressões papilares quase sempre estão ausentes.

Menina, 3 anos. Rim direito com dilatação dos cálices maiores e menores (setas azuis), sem dilatação significativa da pelve renal (A). Com a bexiga repleta (B), é possível observar pequena dilatação do ureter distal direito. No fim da fase miccional (C), observa-se a bexiga quase vazia e um aumento da dilatação do ureter distal direito. Com esse conjunto de achados, é possível pensar em RVU pela ultrassonografia convencional, que foi confirmado posteriormente pela UCM.

Diferenciais do Fleury Kids

• A obtenção de amostra de urina em crianças, tanto por saco coletor quanto por cateterização vesical, é realizada por profissional capacitado, habilitado e especializado no atendimento infantil, aplicando procedimentos rigorosos e padronizados de assepsia e minimizando o risco de contaminação da amostra.
• A urina é semeada em meio de cultura na própria unidade de coleta, eliminando o viés do transporte da amostra.
• Na sinalização de suspeita de ITU, considera-se urgente o exame de rotina de urina, ou urina tipo 1, sendo o resultado liberado em até quatro horas após a coleta.
• Nos exames solicitados como urgentes, um médico pediatra acompanha a coleta da amostra, informando o resultado ao médico solicitante, assim que liberado.

Radiologia Pediátrica no Fleury
Com equipamentos apropriados para a avaliação de crianças e corpo clínico em contínua atualização, a Radiologia Pediátrica do Fleury apresenta um serviço de excelência. Trabalhando sempre em conjunto com o médico-assistente, entrega resultados precisos e, assim, contribui tanto para um diagnóstico acurado quanto para a escolha da conduta mais adequada, prezando pela segurança e pelo bem-estar do paciente.

Principais diferenciais

• Equipe multidisciplinar (técnicos, biomédicos, enfermagem) altamente capacitada e especializada em atendimento pediátrico
• Consultoria médica com os especialistas nas diversas modalidades de exames para discussão dos casos e dos resultados
• Possibilidade de oferecer relatórios integrados entre os diferentes métodos de imagem ou mesmo entre imagem e testes laboratoriais
• Equipe médica especializada em Radiologia Pediátrica
• Possibilidade de encaixe para exames urgentes
• Agendamento com médico da preferência do paciente ou do médico-assistente
• Laudo comparativo de testes realizados em diferentes momentos
• Entrega do laudo logo após a realização do exame

Referências bibliográficas

Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria. 4ª edição. Editora Manole, 2017.

Napierata-Okarska M et al. Urinary tract infections in children: diagnosis, treatment, imaging – comparision of current guidelines. J Pediatr Urol. 2017; 13: 567-573.

Kaufman J et al. Urinary tract infections in children: an overview of diagnosis and management. BMJ Paediatr Open. 2019; 3(1): e000487.

Korbel L et al. The clinical diagnosis and management of urinary tract infections in children and adolescents. Paediatr Int Child Health. 2017; 37(4): 273-279.

Consultoria médica

Bioquímica

Dr. Álvaro Pulchinelli Junior

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Dr. Gustavo Loureiro

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Dr. Nairo Massakazu Sumita

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Medicina Nuclear

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Microbiologia

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Pediatria

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Dra. Fernanda Picchi Garcia

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Radiologia Pediátrica

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