Aplicações práticas do estudo da parede vascular em neurorradiologia
Nos últimos anos, o estudo de parede vascular (em inglês, vessel wall imaging) tem surgido como uma ferramenta auxiliar robusta na abordagem das doenças cerebrovasculares. O exame é obtido por meio de uma sequência T1 fast spin eco 3D, que tem como principais características a aquisição de cortes submilimétricos, a saturação do sinal da luz do vaso (black blood) e a supressão do sinal da gordura ou do liquor adjacentes ao vaso.
Dessa forma, o método avalia com alta resolução a parede das artérias cervicais e intracranianas, conseguindo, consequentemente, diagnosticar doenças relacionadas a esses vasos, como dissecções, ateromatose e vasculites.
O estudo da parede vascular vem sendo aplicado na Neurorradiologia em duas modalidades principais: incorporado ao exame de angiorressonância magnética cervical ou como estudo dedicado.
ESTUDO DA PAREDE VASCULAR INCORPORADO À ANGIORRESSONÂNCIA MAGNÉTICA CERVICAL
Quando incorporado à angiorressonância, o estudo da parede vascular detecta dissecções arteriais agudas das artérias carótidas e vertebrais, bem como placas hemorrágicas nos bulbos carotídeos.
Um estreitamento longo do calibre nos segmentos cervicais das artérias vertebrais e/ou carótidas internas, identificado pela angiorressonância, pode decorrer de uma dissecção aguda ou subaguda, mas também pode ser devido a uma dissecção crônica parcialmente recanalizada. A identificação do hematoma mural no exame é o achado de imagem que permite o diagnóstico de uma dissecção aguda/subaguda e, assim, direciona o paciente para o tratamento apropriado (figura 1).
Figura 1. Dissecção do segmento cervical da artéria carótida interna esquerda. Sequência vessel wall nos planos coronal (A) e axial (B). Hematoma com hipersinal em T1, longo, excêntrico e serpiginoso (seta em A), que desloca e estreita a luz do vaso (seta em B).
Há casos também em que as dissecções não causam repercussão significativa sobre o calibre do vaso, fazendo com que os estudos angiográficos sejam normais. Nessas situações, o diagnóstico só é possível pelo reconhecimento do hematoma mural no estudo da parede vascular (figura 2).
Figura 2. Dissecção diagnosticada apenas através da sequência vessel wall. Sequência vessel wall no plano coronal (A) e reconstrução coronal MIP de angiotomografia (B). Hematoma mural na face medial do segmento V2 distal da artéria vertebral direita (seta em A). Na angiotomografia do mesmo paciente, realizada um dia depois, não foi encontrada alteração no calibre da artéria vertebral direita na localização do hematoma (círculo em B).
Outro uso bastante relevante do método envolve a caracterização detalhada das placas ateromatosas do bulbo carotídeo, que se dividem em duas grandes categorias: estáveis (calcificadas e fibrosas) e instáveis (lipídicas, com ruptura da cápsula fibrosa ou hemorrágicas). A hemorragia no interior da placa aumenta em até cinco vezes o risco de acidente vascular isquêmico (AVCI). Uma avaliação prática da hemorragia intraplaca pelo estudo de parede vascular consiste em identificar um aumento do sinal da placa maior que 1,5 vez o sinal do músculo esternocleidomastóideo adjacente (figura 3).
Figura 3. Ateromatose no bulbo carotídeo esquerdo. Na sequência vessel wall nos planos sagital (A) e axial (B), identifica-se uma placa ateromatosa hemorrágica no bulbo carotídeo esquerdo (setas em A e B). A intensidade de sinal do componente hemorrágico da placa é significativamente mais intenso do que o dos planos musculares adjacentes.
ESTUDO DEDICADO À AVALIAÇÃO DA PAREDE VASCULAR
Nessa modalidade, a sequência é adquirida antes e após a injeção de contraste, sempre em aparelhos com campo magnético de 3 Tesla (3T). Esses magnetos permitem obter imagens com maiores relação sinal/ruído e resolução, sendo especialmente adequados para avaliar as paredes de pequenos ramos arteriais intracranianos.
A maior indicação desse estudo é elucidar as causas das estenoses intracranianas, cujos principais diagnósticos diferenciais incluem a ateromatose, a vasculite, a vasoconstrição e a dissecção. O aspecto morfológico e os padrões de realce parietal vascular variam conforme o substrato etiológico. Na doença ateromatosa intracraniana, identifica-se um realce focal e excêntrico na parede do vaso (figura 4), que ocorre devido à proliferação de vasa vasorum no interior da placa.
Figura 4. Ateromatose da artéria cerebral média direita. Angiotomografia com reconstrução coronal MIP (A) e vessel wall póscontraste no plano sagital (B). Estenose focal e acentuada no segmento M1 da artéria cerebral média direita (seta em A). Na sequência vessel wall com orientação perpendicular ao maior eixo da artéria cerebral média direita, evidencia-se realce excêntrico na parede anterior do vaso (seta em B), compatível com placa ateromatosa.
Já nos processos inflamatórios (vasculites), o realce parietal arterial é caracteristicamente espesso e concêntrico, ou seja, acomete toda a circunferência do vaso de forma simétrica (figura 5). Isso porque, nesses quadros, há uma infiltração de células inflamatórias na parede vascular que aumenta a permeabilidade e leva a um consequente extravasamento e acúmulo do contraste na parede arterial afetada. Um dos maiores diagnósticos diferenciais nesse cenário é a vasoconstrição (síndrome da vasoconstrição cerebral reversível) – nessa condição, contudo, o realce está ausente em 50% dos casos e, quando presente, tende a ser fino e tênue.
Figura 5. Vasculite. Reconstrução MIP coronal de angiorressonância arterial intracraniana (A) e vessel wall pós-contraste no plano coronal (B). Estreitamentos irregulares nos segmentos cavernoso e supraclinóideo da artéria carótida interna e no segmento M1 da artéria cerebral média direitas (setas em A). Na sequência vessel wall, observa-se realce parietal concêntrico nos mesmos segmentos arteriais (setas em B).
Por fim, nas dissecções, pode-se identificar, na sequência de vessel wall, além dos hematomas murais (figura 6), o flap intimal (figura 7), que seria o deslocamento da camada íntima para o interior da luz do vaso.
Figura 6. Dissecção recente da artéria cerebral anterior direita. Reconstrução 3D de angiorressonância arterial intracraniana (A), vessel wall nos planos sagital (B) e axial (C). Irregularidades, estreitamento e dilatação fusiforme da artéria cerebral anterior direita (seta em A). Hematoma mural identificado na artéria cerebral anterior direita (setas em B e C).
Figura 7. Dissecção da artéria basilar. Reconstrução 3D de angiorressonância arterial intracraniana (A) e vessel wall pós-contraste no plano coronal (B). Dilatação fusiforme e irregular do terço proximal da artéria basilar (seta em A) e flap intimal realçando na sequência vessel wall (seta em B)
Todas as indicações aqui apresentadas demonstram os motivos pelos quais o estudo da parede vascular tem sido cada vez mais solicitado e incorporado à prática diária da Neurorradiologia. Em síntese, o exame fornece informações relevantes em cenários clínicos anteriormente desafiadores.
Referências bibliográficas
Tobias Saam, MD,* Holger Hetterich, MD,* Verena Hoffmann. Meta-Analysis and Systematic Review of the Predictive Value of Carotid Plaque Hemorrhage on Cerebrovascular Events by Magnetic Resonance Imaging. Journal of the American College of Cardiology. 2013; 62 (12).
Yanmin Wang, Xin Lou, Youxiang Li, Binbin Sui, Shengjun Sun, Chuanhui Li, Peng Jiang, Adnan Siddiqui, Xinjian Yang. Imaging investigation of intracranial arterial dissecting aneurysms by using 3 T high-resolution MRI and DSA: from the interventional neuroradiologists’ view. Acta Neurochir. 2014; 156:515–525. D.M. Mandell, X M. Mossa-Basha, X Y. Qiao, X C.P. Hess, X F. Hui, X C. Matouk, X M.H. Johnson Intracranial Vessel Wall MRI: Principles and Expert Consensus Recommendations of the American Society of Neuroradiology. American Journal of Neuroradiology. February 2017; 38 (2): 218-229
Anna Bayer-Karpinska, MDa,*, Andreas Schindler, MDb, Tobias Saam, MDb. Detection of Vulnerable Plaque in Patients with Cryptogenic Stroke. Neuroimag Clin N Am. 2016; 26: 97–110
Consultoria médica
Neuroimagem
Dr. Antonio Carlos M. Maia Junior
Dr. Carlos Jorge da Silva
Dr. Carlos Toyama
Dra. Claudia da Costa Leite
Dr. Douglas Mendes Nunes
Dra. Germana Titoneli dos Santos
Dr. Leandro Tavares Lucato
Dr. Lucas A. Lessa Garcia
Dr. Luiz Antonio Pezzi Portela
Outros artigos
Caso Clínico Experiência Oncotype DX®- edição 9
Especialistas referência compartilham experiências em casos clínicos nos quais o teste os auxiliou
A importância dos diferentes recursos laboratoriais no câncer de próstata
O tumor é o que mais afeta o sexo masculino, demandando estratégias combinadas para sua abordagem
O que há de novo contra o VSR?
Conheça os imunobiológicos que oferecem proteção contra a infecção por esse patógeno
Fleury no CBEM 2024
Participação incluirá aulas e apresentação de pôsteres.