Avaliação oftalmológica do recém-nascido

O bebê enxerga desde o nascimento, mas tem uma visão de vultos. Com cerca de seis semanas, ele já sorri ao ver o rosto de um adulto e, aos dois meses, já é capaz de fixar e seguir objetos com o olhar. A maior parte do processo de desenvolvimento do sistema visual vai ocorrer durante o primeiro ano de vida, mas apenas por volta dos quatro anos de idade a visão para longe será semelhante a de um adulto.

A primeira avaliação oftalmológica é feita nas primeiras horas de vida do bebê, pelo pediatra, ainda da maternidade. Esse primeiro exame é conhecido como teste do olhinho ou teste do reflexo vermelho. Com auxílio de um aparelho com fonte de luz, percebe-se a presença de um “reflexo vermelho”, semelhante ao que vemos em fotografias após o uso do flash. O reflexo deve ser testado simultaneamente nos dois olhos e caso esteja ausente, ou diferente de um olho para outro, uma avaliação oftalmológica completa deve ser realizada prontamente, para o diagnóstico precoce de doenças como a catarata congênita e o retinoblastoma.

Além do teste do reflexo vermelho, a avaliação com oftalmologista é fundamental para os recém-nascidos de famílias com histórico de retinoblastoma, casos de doenças de transmissão genética, bebês nascidos prematuros ou com infecções congênitas.

Retinopatia da prematuridade

A retinopatia da prematuridade é uma doença que pode ocorrer na retina dos bebês prematuros e deve ser prontamente diagnosticada, pois a ausência de tratamento adequado pode causar danos irreversíveis ao desenvolvimento visual da criança e até mesmo cegueira.

A retina é o tecido que reveste internamente o globo ocular e onde estão localizados os fotorreceptores, células altamente especializadas que captam os estímulos luminosos para a formação da imagem no cérebro, daí sua importância.

Os vasos que nutrem a retina crescem do centro do globo ocular em direção à porção periférica da retina e esse processo só se completa após os nove meses de gestação.

Quando o bebê nasce prematuro, a mudança no fornecimento de oxigênio entre o ambiente intrauterino e o ambiente externo, pode fazer com que o desenvolvimento dos vasos não ocorra de forma adequada. Em alguns casos, esse desequilíbrio no aporte de oxigênio para a retina estimula a formação de vasos anômalos, que crescem de forma incorreta, causando a retinopatia da prematuridade.

Com os avanços nos cuidados intensivos nas unidades neonatais e o uso da terapia complementar com oxigênio de forma controlada e monitorizada, o risco de desenvolvimento da doença foi consideravelmente diminuído. Ainda assim, o bebê prematuro deve ser acompanhado com exame oftalmológico periódico, até que a formação dos vasos retinianos esteja completa. Isso ocorre geralmente próximo à data de nascimento prevista para uma gestação de nove meses.

O exame para a avaliação da retina do prematuro deve ser feito após a dilatação pupilar com instilação de colírios e é conhecido como “exame de fundo de olho” ou mapeamento de retina.

Segundo as diretrizes do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, Sociedade Brasileira de Oftalmologia e Sociedade Brasileira de Pediatria, o exame deve ser feito em todos os bebês prematuros nascidos com peso igual ou inferior a 1.500 g ou com idade gestacional igual ou inferior a 32 semanas.

Também devem ser examinados bebês que apresentaram síndrome do desconforto respiratório, sepse (infecção neonatal), transfusões sanguíneas, gestação múltipla ou hemorragia intraventricular (hemorragia no sistema nervoso central).

O primeiro exame deve ser feito entre quatro e seis semanas de vida e, se o bebê ainda estiver hospitalizado, a avaliação deve ser feita na unidade neonatal. Após o primeiro exame, será decidida a frequência das reavaliações e acompanhamento durante todo o primeiro ano de vida.

Retinoblastoma

O retinoblastoma é o tumor maligno primário intraocular mais frequente na população pediátrica. Origina-se da retina e é determinado por variantes patogênicas no gene Rb1, localizado no cromossomo 13. A maior parte dos diagnósticos ocorre até os três anos de vida.

A tendência natural do tumor é crescer e causar destruição das estruturas intraoculares. Se não tratada, a doença ultrapassa os limites do globo ocular, invadindo a órbita e o nervo óptico até o sistema nervoso central. Nos casos avançados a doença é fatal.

O principal sinal do retinoblastoma é a leucocoria, ou seja, o reflexo branco da pupila. O oftalmologista faz o diagnóstico da doença por meio do exame de mapeamento da retina (exame de fundo de olho com dilatação da pupila). O tratamento depende do estágio da doença e inclui laser, quimioterapia, radioterapia ou enucleação (retirada do olho) nos casos intraoculares avançados.

Glaucoma congênito

O glaucoma congênito é uma das principais causas de cegueira na infância. Geralmente é diagnosticado durante o primeiro ano de vida e, na maioria das vezes, é bilateral. Características específicas incluem lacrimejamento, blefaroespasmo (fechamento das pálpebras) e fotofobia (hipersensibilidade à luz) decorrente do edema corneano e manifestada pela criança pelo ato de esconder o rosto da luz.

O diagnóstico diferencial deve incluir outras causas de anormalidade corneana e lacrimejamento. Além da tonometria, que nos informa sobre o controle da pressão intraocular, a ultrassonografia é útil para documentação das modificações do diâmetro anteroposterior do globo ocular. O crescimento anormal do globo ocular, um sinal indireto da progressão do glaucoma congênito é, geralmente, indicação de tratamento cirúrgico.

Catarata congênita

A catarata congênita é a opacificação do cristalino presente em bebês, na maior parte dos casos, desde o nascimento. Geralmente, o estímulo luminoso incide na retina e é transmitido ao cérebro para processar imagem. Quando ocorre opacificação do cristalino, a entrada de estímulo luminoso pela retina diminui e, consequentemente, a imagem fica borrada. A catarata pode ocorrer em um dos olhos ou em ambos. Nos casos unilaterais, o desenvolvimento da criança pode ocorrer normalmente e o diagnóstico pode ser retardado.

A catarata congênita pode gerar ambliopia, ou olho preguiçoso, que é o mau desenvolvimento da visão por falta de estímulo luminoso adequado durante a infância. A visão do ser humano se desenvolve até em torno de oito anos de idade e se durante essa fase da vida a criança não receber estímulo luminoso adequadamente focado, pode gerar dificuldade de visão na idade adulta mesmo com todas as estruturas oculares normais.

A maior parte das cataratas congênitas não tem causa específica, mas doenças infecciosas congênitas, condições metabólicas, hereditariedade ou algumas síndromes podem estar envolvidas.

Em alguns casos, observa-se o sinal de leucocoria, ou seja, pupila branca, que pode ser identificada em fotografias da criança, realizadas com flash. O teste do reflexo vermelho feito pelo pediatra consegue indicar se há boa penetração da luz pela retina. Em casos de suspeita, é importante a avaliação com oftalmologista, que realiza um exame com dilatação pupilar para observar todo o cristalino e avalia a presença e o grau de opacificação. É importante que o diagnóstico de catarata congênita seja feito o mais precocemente possível para indicação cirúrgica imediata em casos necessários.

O tratamento da catarata congênita depende da localização e da intensidade da opacificação cristaliniana. Em casos de pequena opacificação, a visão não é muito afetada e pode-se somente tomar conduta expectante ou usar colírios que dilatam pupila para permitir maior entrada de luz para a retina. É importante o acompanhamento com oftalmologista para avaliar se há necessidade de uso de tampão ou óculos mesmo que não necessite de cirurgia.

Quando a catarata interfere de maneira significativa na visão, há indicação de cirurgia para remoção de catarata. Nesse caso, o procedimento deve ser feito o mais precoce possível para minimizar a possibilidade de ambliopia. O cristalino apresenta alto poder de refração e a sua remoção indica necessidade de correção adicional. Em casos de bebês, é realizada a remoção cirúrgica do cristalino e posteriormente é promovida a correção pós-operatória de grau (refração), com óculos ou lentes de contato. Em crianças maiores, é possível o implante de lente intraocular durante a cirurgia para substituir o cristalino.

O acompanhamento com oftalmologista deve ser rigoroso em casos de diagnóstico de catarata congênita, tanto nos casos que necessitam de cirurgia, como nos casos que só requerem observação, para atualização frequente da refração e evitar ambliopia.