Cuidados ginecológicos com a população LGBTQIAPN+

Atualmente, cada vez mais se torna importante a educação e o preparo de profissionais de saúde para o adequado atendimento e acolhimento à saúde da população com identidade de gênero e orientação sexual tida como não normativa, ou LGBTQIAPN+, hoje
estimada em cerca de 10% dos brasileiros. Há diversas barreiras para o cuidado da saúde desse grupo, incluindo desde preocupações em relação à confidencialidade, atitudes discriminatórias ou preconceito, passando pelo acesso limitado à saúde e pela falta de atenção dos profissionais de saúde com relação à sexualidade da/o paciente, até a compreensão de possíveis riscos que essa população possa apresentar.

Tais dificuldades são responsáveis pela menor procura aos serviços de saúde, como demonstrado por uma pesquisa feita no Brasil envolvendo mulheres que fazem sexo com mulheres (Fontanari e cols, 2023). Nesse estudo, que incluiu 299 participantes com média etária de 25 anos, 8% das entrevistadas referiram nunca ter realizado consulta com o ginecologista e 19% relataram consulta apenas em situações de emergência. Quando o tema abrangeu rastreamento de câncer ginecológico, o estudo apontou que quase um terço dessas mulheres nunca havia realizado a colpocitologia oncótica.

A Febrasgo (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) corrobora esses achados. Segundo a entidade, consultas ginecológicas anuais são realizadas por 76% da população feminina, sem levar em conta a sexualidade, mas esse índice cai para 47% quando se considera apenas as mulheres que fazem sexo com mulheres.

Na abordagem da população LGBTQIAPN+, com relação à identidade de gênero, recomenda-se que os profissionais de saúde adotem medidas não excludentes, por exemplo, questionar como a pessoa gostaria de ser chamada (sem mencionar nome social), perguntar com qual gênero ela se identifica, questionar o pronome que usa ou prefere e oferecer espaço para que o/a paciente converse sobre vulnerabilidades específicas relacionadas ao grupo a que faz parte. No caso da orientação sexual, convém averiguar com qual a pessoa se identifica, sem atribuir alguma orientação específica de acordo com a identidade de gênero apresentada. 

Definições da sigla LGBTQIAPN+

A sigla LGBTQIAPN+ engloba as pessoas com identidade de gênero e orientação sexual tidas como não normativas: lésbicas, gays, bissexuais, transgênero, queer/questionando, intersexo, assexuais/arromânticas/agênero, pan/polissexuais, não binárias e mais. Entenda:

• Lésbicas e gays: pessoas que sentem atração pelo mesmo gênero. Em geral, o termo
  lésbicas é utilizado para mulheres ou pessoas não binárias que se identificam de alguma forma com o gênero mulher, enquanto o termo gay não precisa ser utilizado apenas para homens.
• Bissexuais: pessoas que sentem atração por dois ou mais gêneros.
• Transgênero: pessoas que se identificam com gênero diferente daquele dado ao nascimento. O transgênero masculino (ou homem trans) refere-se à pessoa que nasceu com sexo feminino, mas que se identifica mais com características masculinas. O transgênero feminino (ou mulher trans) é o indivíduo que nasceu com sexo masculino, mas que se identifica com características femininas.
• Queer: termo que pode abranger qualquer pessoa fora das normas de gênero ou espectro neutro de gênero.
• Questionando: quando a pessoa ainda não sabe qual a sua identidade de gênero.
• Intersexo: pessoas com características corporais que não se encaixam no gênero binário feminino ou masculino.
• Assexuais/arromânticas: pessoas que não sentem atração sexual ou não se apaixonam.
• Agênero: pessoas que não possuem gênero.
• Pan/polissexuais: pessoas que sentem atração por todos ou por muitos gêneros.
• Não binárias: pessoas que não se percebem completamente como pertencentes a um dos gêneros binários, mulher e homem.
• Mais: aplica-se aos não cis que não se consideram trans ou não binárias ou agênero, abrangendo todas as orientações não heterossexuais.

Importante

Vale esclarecer que a identidade de gênero refere-se à forma como um indivíduo se sente internamente e se encaixa no mundo, pela perspectiva do gênero, enquanto a orientação sexual se refere à atração emocional, romântica ou sexual que uma pessoa sente pela outra, não estando relacionada diretamente com a identidade de gênero.

Cuidados com a saúde ginecológica 

Na avaliação geral de saúde, destaca-se que a população LGBTQIAPN+ pode ser mais vulnerável a apresentar sofrimentos relacionados à saúde mental, que não estão associados com a identidade de gênero ou orientação sexual, mas a fatores como possibilidade de exclusão social, vulnerabilidade individual, violência, abandono da família, expulsão do domicílio e dificuldades com o convívio escolar e com a inserção no mercado de trabalho formal. Como consequência, esse grupo não raro apresenta depressão, ansiedade, uso abusivo de substâncias, estresse pós-traumático, autolesões não suicidas, ideação suicida e tentativa de suicídio.

Em termos de saúde sexual, é importante conhecer as percepções e necessidades individuais relacionadas à prática de sexo, de forma a identificar aspectos que possam interferir nessa vivência de maneira indesejada. A orientação sobre os efeitos de cada substância utilizada na hormonização, incluindo os efeitos relacionados à resposta sexual, como redução do desejo e disfunção erétil nas mulheres trans, auxilia as pessoas na decisão de usar ou não o hormônio. Também se deve esclarecer as expectativas sobre as mudanças corporais e avaliar os riscos metabólicos associados com a terapia hormonal, bem como realizar aconselhamento reprodutivo antes de iniciar a terapêutica para a preservação da fertilidade.

O início da hormonização cruzada, com o objetivo de transformação corporal, desde que não haja contraindicações clínicas, é possível a partir dos 16 anos de idade (resolução CFM n° 2.265/2019). Se a pessoa manifesta esse desejo, além de ser orientada sobre seus efeitos, precisa assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ou Termo de Assentimento, visto que algumas transformações corporais são irreversíveis. As transformações corporais desejadas costumam se estabelecer em até cinco anos para as pessoas transfemininas ou em período maior para as transmasculinas.

Prevenção de infecções sexualmente transmissíveis

Pessoas trans, travestis ou com vivências de variabilidade de gênero podem ter maior vulnerabilidade de aquisição de infecções sexualmente transmissíveis (IST). Ademais, há potencial de transmissão nas práticas sexuais entre vulvas ou com trocas de secreções vaginais. A prevalência e incidência de HIV/aids é elevada nesse grupo, a ponto de o risco de aquisição da doença em mulheres trans e travestis em comparação à população geral ser quase 50 vezes maior. Como a síflis é uma IST contraída por meio do contato de mucosas, considera-se o sexo oral uma importante via de transmissão interpessoal e vertical, ou seja, durante a gestação, o parto e o aleitamento.

No caso das hepatites virais, além da via sexual, as hepatites B e C podem ser transmitidas pelo compartilhamento de objetos de uso pessoal (como lâminas de barbear e escovas de dente), seringas e canudos. Para a hepatite A, há maior reconhecimento de transmissão sexual, em especial em pessoas que tenham prática sexual oral-anal, a qual aumenta a vulnerabilidade de contaminação por fezes.

As orientações para a prevenção de IST envolvem não apenas medidas para a prevenção da aquisição da infecção, mas também ações para reduzir os danos caso uma pessoa tenha sido exposta a algum agente infeccioso ou tenha adquirido alguma IST.

Outra estratégia de prevenção mencionada é conter extravasamento de sangue menstrual com o uso de coletores, absorventes ou discos menstruais, já que há um risco teórico de maior chance de transmissão de HIV e hepatite B pela menstruação.

Entre as estratégias de prevenção de HIV, a profilaxia pós-exposição (PEP) e a profilaxia pré-exposição (PrEP) vêm se mostrando extremamente importantes, uma vez que podem se aplicar a indivíduos HIV-negativos. A PEP é um método de urgência, que deve ser iniciado em até 72 horas após a exposição, enquanto a PrEP consiste no uso programado e diário de antirretroviral por pessoas que têm dificuldade em usar de forma consistente um método de barreira, estando particularmente destinada à população de trans, travestis ou com vivência de variabilidade de gênero.

Com a PrEP, observa-se proteção para sexo vaginal a partir de 20 dias do uso do medicamento e, para sexo anal, após sete dias ou, no caso da chamada PrEP sob demanda, depois de 2 a 24 horas da administração de dois comprimidos antes da prática sexual, mantendose o uso de um comprimido por dia por mais dois dias após a relação.

Por fim, destaca-se a importância de incentivar o paciente ao autoconhecimento do corpo e à observação da genitália em busca de sinais e sintomas suspeitos de IST, com a orientação de evitar o contato sexual e procurar o atendimento na presença de lesões.

Medidas para a prevenção combinada de IST, com endosso do Ministério da Saúde:

• Usar preservativo masculino, feminino e gel lubrificante.
• Realizar testagem regular para HIV, outras IST e hepatites virais.
• Prevenir a transmissão vertical.
• Reduzir danos.
• Imunizar para hepatite B e HPV.
• Tratar todas as pessoas vivendo com HIV/aids.
• Diagnosticar e tratar as pessoas com IST e hepatites virais.
• Considerar PrEP.
• Considerar PEP.

Além dessas ações, é importante a orientação para o não compartilhamento de objetos de uso pessoal, canudos e seringas, bem como a imunização contra hepatite A na população de maior vulnerabilidade à aquisição dessa infecção por via sexual.

Recomendações quanto ao uso de métodos de barreira

A recomendação de métodos de barreira deve ser feita individualmente, de acordo com a realidade da prática sexual de cada pessoa, incluindo:

• Utilização de preservativos em qualquer tipo de penetração, ou seja, pênis, mão, dedos ou objetos.
• Descarte e troca da camisinha por outra quando houver alternância entre pessoas ou entre boca, vagina e ânus, a fim de evitar a troca de fluidos corporais.
• Não associação do preservativo interno e externo ao mesmo tempo pelo risco de rompimento.
• Uso de luvas ou dedeiras para a penetração por mãos, mantendo-se as unhas aparadas para evitar rompimento do método de barreira ou lesão da mucosa.
• Lavagem de mãos e objetos antes de utilizá-los para a penetração
• Para práticas sexuais entre vulvas (tribadismo) ou sexo oral em vulva, uso de placas ou calcinhas com fundo de silicone ou látex resistentes (difíceis de encontrar para comercialização) ou confecção de placa de látex a partir de camisinha interna ou externa ou de luva. Não se recomenda utilizar filmes plásticos com fins culinários pela presença de porosidade e pelo risco de rompimento.

Rastreamento de infecções e neoplasias

Todas as pessoas com prática sexual com outros indivíduos devem ser rastreadas para IST por meio de sorologias para HIV, sífilis, hepatites B e C, realizadas por análise laboratorial ou teste rápido. Em relação ao rastreamento da infecção por clamídia e gonococo, o CDC norte-americano orienta adaptar as recomendações com base na anatomia (quadro 1).

Quadro 1

Quanto às neoplasias, não há dados sufi cientes indicando que a população transgênero apresente maior risco de malignidade em comparação à cisgênero. Dessa forma, as recomendações nesse sentido, na presença do órgão anatômico, seguem os consensos já estabelecidos para a população cisgênero.

Câncer de colo do útero

Segundo as recomendações do Ministério da Saúde, o rastreamento do câncer de colo do útero deve ser feito por todas as pessoas de 25 a 64 anos de idade que possuem esse órgão e que já tiveram algum tipo de relação sexual com penetração ao longo da vida. O risco de desenvolver essa neoplasia nos homens trans e demais pessoas transmasculinas é igual ao das mulheres cisgênero.

O exame utilizado para tanto é a coleta de colpocitologia, com intervalo anual entre a primeira e a segunda coleta, passando a um intervalo trienal se os resultados forem normais e não houver fatores de risco, como alguma condição clínica de imunossupressão.

A pesquisa de DNA de HPV pode também ser usada para o rastreamento. O teste de HPV isolado, sem a necessidade da coleta de colpocitologia, aplica-se ao rastreamento primário a partir dos 30 anos de idade. Na presença de positividade para HPV de alto risco oncogênico, realiza-se a coleta de colpocitologia para ajudar a identificação dos casos que precisarão ser encaminhados para a colposcopia, caso haja resultado citológico anormal. Se o teste for positivo para HPV 16 e/ou 18, recomenda-se encaminhamento direto para a colposcopia.

Na faixa etária de 25 a 29 anos, o rastreamento pode ser igualmente realizado com a pesquisa do DNA de HPV, porém a preferência deve recair sobre os testes que contemplam a genotipagem viral.

Câncer de mama

Pessoas transmasculinas que não realizaram remoção completa das glândulas mamárias e pessoas transfemininas em uso de hormônios há, pelo menos, cinco anos têm benefício de realizar a mamografia de rastreamento, indicada a partir dos 40 anos de idade. Contudo, a realização da mastectomia reduz o risco, mas não o elimina, especialmente se houver alguma mutação genética. Além das consultas periódicas, o autoexame para detecção de alterações deve ser incentivado para homens trans submetidos à mastectomia bilateral.

Outras neoplasias

Não há evidências de que pessoas trans, travestis ou com vivência de variabilidade de gênero apresentem maior risco de outros cânceres, mesmo aquelas em uso de hormonização. Portanto, não se preconiza o rastreamento de outras neoplasias que não as já mencionadas.

Homens trans e pessoas transmasculinas em hormonização devem realizar hemograma e avaliar função hepática (TGO/AST e TGP/ALT) antes do início do hormônio, com três meses de uso e, depois, anualmente. A dosagem de testosterona total e de estradiol também tem de ser solicitada antes de iniciar a hormonização. Outros exames complementares de análises clínicas e/ou de imagem não são recomendadoscomo rotina ou rastreamento e servem apenas para a investigação de algum diagnóstico clínico
suspeito ou em algumas situações específicas (quadro 2). Nessa população, a medida do LH, por exemplo, é útil caso a pessoa tenha realizado o oforectomia, a fim de observar a suficiência da testosterona ofertada para a manutenção da massa óssea.

Já para mulheres trans, travestis e pessoas transfemininas, devem ser solicitadas dosagens de TGO/ AST e TGP/ALT, testosterona total, estradiol e prolactina antes do início do tratamento de hormonização. Após seis meses de tratamento e anualmente, as enzimas hepáticas novamente precisam ser medidas. A dosagem de potássio tem de ser considerada se a pessoa estiver utilizando espironolactona como antiandrogênio. A repetição da dosagem de prolactina é preconizada somente se houver sintomas de hiperprolactinemia. Já a medida de LH serve como marcador de níveis adequados de hormônios esteroides para a manutenção da densidade óssea em caso de realização prévia de gonadectomia ou de hipogonadismo por uso de antiandrogênio com baixa dose de estradiol. O alvo de testosterona total é inferior a 50 ng/dL e o de estradiol não deve exceder o pico fisiológico (200 pg/mL) (quadro 2)

O hemograma entra em cena se houver suspeita clínica de anemia, mas pode ser usado para rastrear policitemia em pessoas que usam testosterona. Por sua vez, a glicemia é feita quando há fator de risco para diabetes ou suspeita da doença, enquanto a dosagem de colesterol total e frações se aplica aos pacientes com fator de risco para doenças cardiovasculares.

Contracepção e saúde reprodutiva

A hormonização não pode ser considerada um método eficaz de contracepção, apesar de a testosterona reduzir a fertilidade e suprimir o eixo hipotalâmicohipofisário-gonadal com atrofia endometrial e vaginal, nas pessoas transmasculinas, e de o estrogênio e antiandrogênios diminuírem a qualidade e a quantidade de espermatozoides no sêmen, nas transfemininas e travestis.

Assim, a orientação contraceptiva inclui métodos de barreira, dispositivo intrauterino, diafragma, alguns anticoncepcionais, como a contracepção de emergência e outros progestagênios nos transmasculinos em uso de testosterona, e o implante de etonogestrel, sempre considerando os possíveis efeitos colaterais, além da esterilização definitiva.

Em relação à saúde reprodutiva, a fertilidade de pessoas trans, travestis ou com vivências de variabilidade de gênero que não realizaram supressão puberal, hormonização ou cirurgias genitais/gonadais se assemelha à das pessoas cisgênero. Nos indivíduos que utilizam hormonização e mantêm suas gônadas e demais órgãos reprodutivos, há grande redução do potencial de reprodução, mas que pode ser recuperada completamente após a cessação da hormonização, embora isso não seja previsível. Portanto, quando há manifestação de seguir com a transformação corporal, deve-se conversar com a/o paciente sobre seu desejo reprodutivo e as possibilidades de uso de técnicas de reprodução assistida para a preservação de gametas.

Devido à possibilidade teórica de androgenização fetal e risco de câncer em estudos animais, a gestação e o aleitamento configuram contraindicações na hormonização de pessoas transmasculinas. Existe a possibilidade de haver lactação espontânea naquelas que mantêm o tecido glandular mamário. Por outro lado, pessoas com tecido glandular mamário desenvolvido podem ser submetidas à indução da lactação.

Exame físico geral nas pessoas em hormonização

Na hormonização com estrogênios e antiandrogênios, recomenda-se oferecer, em cada consulta de acompanhamento, medida do peso corporal, verificação da presença de acne, xerose, distribuição da pilificação, alopecia, musculatura visível, distribuição de gordura corporal, medida da circunferência de tórax, abdome, quadril e coxa, avaliação da presença de descarga mamária, tamanho de glândulas mamárias e estágio puberal de Tanner, medida do volume testicular e observação de possíveis lesões ou edema nos casos com aplicação de silicone.

Já naqueles indivíduos em uso de androgênios, também devem ser medidos o peso e a circunferência de tórax, abdome, quadril e coxa, bem como avaliada a presença/aumento de oleosidade, acne e xerose, distribuição da pilificação, presença de alopecia, musculatura visível, distribuição de gordura corporal e tamanho das glândulas mamárias e da glande do clitóris.

Exame ginecológico

A educação e preparo da equipe de profissionais de saúde são importantes para o acolhimento da população LGBTQIAPN+ desde a sala de espera até a realização da consulta médica. O exame ginecológico deve ser explicado e oferecido à pessoa e pode ser postergado para alguma consulta posterior como estratégia de adaptação e de estabelecimento de vínculo de confiança com o profissional de saúde. Um exame físico específico precisa ser realizado somente em caso de indicação de rastreamento ou de investigação clínica. Se a avaliaçãoginecológica estiver indicada e a pessoa se recusar a realizar o exame especular, deve-se oferecer a inspeção vulvar e o toque bimanual.

Na inspeção vulvar, deve-se observar sinais de atrofia em pessoas que utilizam testosterona, bem como aferir, se a pessoa autorizar, o tamanho do clitóris. A hipertrofia do clitóris o deixa mais sensível, gerando desconforto para algumas pessoas. É um aspecto importante abordar a higiene da vulva, especialmente nas pregas entre glande de clitóris e prepúcio, a fim de minimizar a dificuldade e desconfortos ao toque que a pessoa possa apresentar.

A presença de atrofia vaginal pode dificultar o exame especular e gerar desconforto. Nessa situação, medidas que podem auxiliar a realização da avaliação incluem: utilizar espéculo vaginal de tamanho extrapequeno, aplicar lidocaína tópica antes do exame, usar estrogênio por via vaginal de uma a duas semanas antes, administrar benzodiazepínicos de 20 a 60 minutos antes do exame nos casos de extrema ansiedade e oferecer à/ao paciente a possibilidade de introduzir o espéculo em si mesma, em posição confortável e com liberdade de movimentos. Em pessoas que realizaram neovagina, o anuscópio pode ser mais apropriado para o exame das paredes vaginais.

Nos indivíduos em uso de testosterona, é importante investigar a presença de dor pélvica (presente em 70% dos indivíduos que utilizam essa medicação, mas que pode ser causada por diferentes condições, desde causas ginecológicas até problemas musculares, doenças urológicas e gastrointestinais) e de sangramento uterino após os seis primeiros meses de uso de testosterona.

Consultoria médica

Dr. Gustavo Arantes Rosa Maciel
[email protected]

Dra. Maria Izabel Chiamolera
[email protected] 

Referência 

• ACOG. Health care for lesbians and bisexual women. Committee Opinion number 525, 2012.
• ACOG. Health care for transgender and gender diverse individuals. Committee Opinion number 823, vol. 137, n° 3, 2021.
• Carvalho CF et al. Cervical cancer screening with HPV testing: updates on the recommendation. Rev Bras Ginecol Obstet 2022;44(3):264–271
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. Disponível em: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/screeningrecommendations.htm.
• Fontanari AMV et al. Gynecological Care Among Brazilian Women WhoHave Sex with Women: A Respondent- DrivenSampling Study. LGBT Health. 2023 May;10(4):287-295.
• Secretaria Municipal da Saúde de SP. Protocolo para o cuidado integral à saúde de pessoas trans, travestis ou com vivências de variabilidade de gênero no município de São Paulo. 2ª ed. 2023.
• Site Orientando – Um espaço de aprendizagem: https://orientando.org/o-que-signi ca-lgbtqiap/