Declínio cognitivo: quando e como investigar

Perda de memória, relatada por paciente ou cuidadores, costuma motivar a primeira consulta.

Publicado em 28 de Maio de 2021

A cognição é o conjunto da capacidade de processar informações por meio da percepção e dos conhecimentos adquiridos por meio da experiência e da personalidade. A manutenção dessas habilidades é fundamental para que uma pessoa tenha independência nas atividades da vida diária à medida que envelhece. Contudo, as habilidades cognitivas frequentemente diminuem com a idade. Como a expectativa de vida vem aumentando ao longo dos anos, entender os efeitos da idade sobre a cognição é importante. O número de adultos com mais de 65 anos está crescendo rapidamente e, por consequência, há aumento da prevalência de demências neurodegenerativas associadas com a idade.

Segundo o Ministério da Saúde, a prevalência de demência na população com mais de 65 anos gira em torno de 7,1%, sendo a doença de Alzheimer (DA) responsável por 55% dos casos. Considerando a frequência dessa condição no Brasil e o contingente de idosos em nosso país, de aproximadamente 15 milhões de pessoas, estima-se que haja 1,2 milhão de brasileiros com síndromes demenciais, com elevado custo à sociedade.

Quais são os efeitos da idade sobre a cognição?

O envelhecimento normal está associado com redução nas capacidades cognitivas em todos os seus domínios, que incluem atenção, memória, função cognitiva executiva, linguagem e capacidades visuoespaciais. Tanto a percepção sensorial a um estímulo quanto a velocidade de processamento diminuem com a idade, o que se traduz em impacto no teste de desempenho em vários domínios cognitivos. Exemplos incluem a perda auditiva mensurável, observada em cerca de 70% dos indivíduos com 80 anos, além da redução da discriminação da fala e da localização do som, bem como a realização de atividades mais lentamente conforme os anos passam.

Em relação à memória, alguns aspectos são estáveis com o envelhecimento, mas há declínios consistentes com o aprendizado de novas habilidades e alguma redução na recuperação de material recentemente aprendido. A memória sensorial ou imediata, as memórias históricas para eventos públicos, a memória autobiográfica (episódica) e as memórias processuais (como tocar piano ou andar de bicicleta) ficam relativamente estáveis com o avanço da idade. Por outro lado, observa-se diminuição com o passar do tempo em diferentes aspectos: precisão da memória de origem, como saber, com precisão, a fonte das informações conhecidas; nível de detalhe das memórias episódicas recuperadas; novo aprendizado; memória de trabalho que requer manipulação ativa do material a ser aprendido; memória prospectiva, especificamente de se lembrar de realizar determinada ação no futuro, como tomar medicamentos antes do café da manhã.

O envelhecimento também influencia o tamanho do cérebro, com redução do volume da substância cinzenta mais proeminente no córtex pré-frontal e do volume dos lobos temporais, principalmente do lobo temporal medial, além de perdas da substância branca no lobo frontal e nos tratos principais, como o corpo caloso. No processo normal, há perda de neurônios restrita a regiões específicas do sistema nervoso, mas não superior a 10% das células encontradas nos cérebros jovens, e também alteração na estrutura de um número substancial de neurônios, sem que eles morram, porém. Essa alteração se traduz em diminuição na quantidade e no comprimento dos dendritos, em redução no número de axônios e em perda significativa das sinapses, considerada um marcador estrutural do envelhecimento no sistema nervoso.

Estudos mostram que a demência sintomática ocorre quando há perda igual ou superior a 40% das sinapses neocorticais, em comparação com adultos normais. O momento em que um indivíduo chega a esse valor limítrofe pode sofrer interferência da reserva sináptica, do próprio envelhecimento e do desenvolvimento de uma doença degenerativa. Por exemplo, a presença de baixa reserva sináptica decorrente de uma hipóxia neonatal ou o desenvolvimento de DA aceleram a perda de sinapses. Por outro lado, a adoção de um estilo de vida saudável ou a adesão a tratamentos preventivos que reduzem a taxa de perda sináptica cortical causada pelo envelhecimento adiariam a idade em que a pessoa alcança o limite de 40%, levando a uma maior reserva para compensar a perda associada com a doença degenerativa que ela venha a desenvolver.

Vários fatores podem causar dano cumulativo no cérebro com a idade e ocasionar declínio cognitivo, como dano por isquemia cerebral, trauma craniano, toxinas provenientes do álcool e do tabagismo, estresse, sedentarismo, depressão e desenvolvimento de demência degenerativa – a exemplo da DA. As demências degenerativas são a causa mais comum de declínio cognitivo significativo na idade avançada, mas também costuma haver uma combinação de fatores. Destaca-se ainda outras causas possíveis de declínio cognitivo, incluindo efeitos colaterais de medicamentos, alterações endócrinas e/ou metabólicas e infecções como a Covid-19.

Quando iniciar um procedimento diagnóstico em caso de queixa de perda de memória?

A perda de memória é uma queixa percebida pelo paciente ou relatada pelos familiares, amigos ou cuidadores, que levanta a preocupação da associação com uma possível demência, como a DA, a mais conhecida. Diante dessa queixa, a avaliação clínica cuidadosa, que inclui dados da anamnese e exame físico, é importante para identificar possíveis fatores que possam estar relacionados, bem como entender qual o problema em questão e como ele está interferindo na vida diária do paciente. Da mesma forma, deve-se compreender os déficits apresentados e em quais circunstâncias, o tempo de evolução e, se possível, entrevistar o paciente e o acompanhante separadamente para evitar interferências nas respostas.

As alterações cognitivas podem ser divididas em diferentes tipos, de acordo com o grau de comprometimento definitivo e a interferência nas atividades diárias:

- Demência: há evidência objetiva de declínio cognitivo e interferência nas atividades da vida diária.

- Comprometimento cognitivo leve (CCL): ocorrem alterações objetivas nas avaliações, porém sem prejuízo nas atividades diárias.

- Alterações cognitivas relacionadas com a idade (ACRI): observam-se objetivamente algumas alterações, principalmente relacionadas a multitarefas, velocidade de raciocínio e memória de longo prazo, mas não afetam a funcionalidade do paciente.

- Comprometimento cognitivo subjetivo (CCS): o paciente se sente prejudicado funcionalmente, mas não se detectam alterações objetivas.

A demência afeta 3,2% das pessoas de 65 a 74 anos, 9,9% delas com 75 a 84 anos e 29,3% com 85 anos ou mais. A prevalência do CCL é difícil de estimar – alguns estudos relatam taxa que varia de 3% a 42% em adultos de 65 anos ou mais. Há indivíduos com CCL que podem progredir para demência, enquanto outros, não – 32% das pessoas com CCL desenvolvem demência em cinco anos, mas de 10% a 40% podem retornar a ter função cognitiva normal em cerca de quatro a cinco anos. Já os pacientes com ACRI não apresentam chance elevada de apresentar alterações demenciais. Por outro lado, ainda não está bem definido se os pacientes com CCS têm maior possibilidade de vir a ter demência no futuro, com alguns indícios sugerindo que possa existir algum risco superior, embora discutíveis.

Destaca-se que o US Preventive Services Task Force não encontrou evidências suficientes para avaliar a relação de riscos e benefícios de rastrear comprometimento cognitivo em adultos de 65 anos ou mais que vivem na comunidade e que não apresentam sinais ou sintomas de declínio cognitivo.

Que elementos da história clínica evocam o diagnóstico de uma demência degenerativa?

Algumas características relacionadas com a perda da memória podem ajudar a suspeitar do tipo de declínio cognitivo. No CCL, por exemplo, os problemas de memória frequentemente relatados envolvem nomes de pessoas e lugares, perda de objetos, dificuldade em acompanhar o cronograma de compromissos, esquecimento de realizar uma tarefa, de números e senhas, bem como do foi dito ou decidido. No CCL amnéstico, as alterações envolvem memória de curto prazo, planejamento e linguagem e/ou atenção, com diminuição mais rápida que a observada no declínio cognitivo relacionado com a idade, sem interferir nas atividades diárias.

Já a demência se caracteriza por sintomas como perda de memória, confusão, alterações de humor e personalidade e problemas com o planejamento e a realização de tarefas na ordem correta. Esses sintomas prejudicam as tarefas do dia a dia, a ponto de a pessoa afetada não conseguir viver de maneira independente, sem cuidado.

Sintomas neuropsiquiátricos como depressão, ansiedade, irritabilidade e agitação, que se desenvolvem em 90% dos pacientes com demência dentro de cinco anos do diagnóstico, frequentemente também precedem a confirmação da demência e podem ser úteis para apontar a causa em alguns casos. Achados neuropsiquiátricos ou alterações comportamentais na avaliação inicial por vezes sugerem comprometimento cognitivo derivado de demências que não a DA. Nas frontotemporais, por exemplo, observa-se desinibição e mudanças de personalidade, com função executiva e memória relativamente preservadas. Já as alucinações visuais e delírios associados com anormalidades motoras frequentemente estão presentes na demência de corpos de Lewy.

Como aprofundar a investigação de demência?

Em caso de suspeita de declínio cognitivo, um teste breve de rastreamento de comprometimento cognitivo que avalie um ou mais domínios da função cognitiva pode ser utilizado pelo próprio médico para identificar os indivíduos que necessitarão de investigação adicional para reconhecer o estado do paciente e ter um diagnóstico. Esses testes breves, vale assinalar, não têm a função de diagnosticar CCL ou demência.

O primeiro teste que o médico pode realizar é o miniexame do estado mental, também conhecido como minimental, que foi desenvolvido para rastrear DA e pode ser menos efetivo para outros tipos de demência. Contudo, como a DA é a mais prevalente, o teste ainda se mostra muito útil. Rápido, o minimental não requer material específico e pode ser obtido no link https://aps.bvs.br/apps/calculadoras/?page=11.

Outro teste que pode ser usado pelo médico para diagnóstico diferencial entre DA e outros tipos de demência é o MoCA, sigla de Montreal Cognitive Assessment, disponível em https://neurologiahu.ufsc.br/files/2012/09/MoCA-Test-Portuguese_Brazil.pdf.

Seguindo-se a investigação de um quadro de declínio cognitivo, na presença de alterações significativas no rastreamento, deve-se solicitar um teste neuropsicológico, que precisa ser realizado por psicólogo especializado em Neuropsicologia. Uma vez que existem várias ferramentas disponíveis, o profissional monta uma bateria de testes específicos para aquele idoso, dependendo das características dele.

A avaliação neuropsicológica das funções cognitivas analisa atenção, linguagem, memória, capacidade visuomotora e funções executivas, além de conceituação e abstração, habilidades construtivas, humor e personalidade, tendo o objetivo de auxiliar o diagnóstico diferencial entre o envelhecimento normal e o patológico. O psicológico ainda examina o desempenho do idoso nas atividades de vida diária e investiga o estilo de vida do paciente.

Quais os exames laboratoriais básicos?

Esses exames são recomendados para investigar distúrbios metabólicos ou outras doenças que possam causar declínio cognitivo. A bateria de testes inclui hemograma completo, perfil metabólico, testes de função tiroidiana e vitamina B12. Em indivíduos de risco, recomenda-se também a testagem para HIV e neurossífilis.

Qual o papel da Neuroimagem?

A avaliação por Neuroimagem dos pacientes com suspeita de síndromes demenciais dá suporte ao diagnóstico presuntivo de distúrbios neurodegenerativos específicos. Preferencialmente, deve empregar estudos estruturais e funcionais no intuito de descobrir e corroborar alterações incipientes relacionadas a doenças, permitindo o diagnóstico precoce e o início mais rápido do tratamento, a fim de promover consequente melhora na qualidade de vida desses indivíduos e reduzir os embaraços para seus familiares e sociedade.

Os protocolos específicos de ressonância magnética (RM) para a avaliação de síndromes demenciais incluem sequências volumétricas 3D, com reformatações multiplanares, que possibilitam o estudo de sinais de atrofia global ou seletiva, com comprometimento preferencial de determinado lobo ou região. A sequência FLAIR pesquisa microangiopatia e gliose, além de sequelas de lesões vasculares. Sequências sensíveis à suscetibilidade magnética são fundamentais para avaliar micro-hemorragias, usualmente observadas nos casos de angiopatia amiloide, assim como calcificações e deposição de ferro. A sequência de difusão complementa a investigação, em especial em pacientes jovens ou em distúrbios neurodegenerativos de rápida progressão, como a doença de Creutzfeldt-Jakob.

O auxílio da inteligência artificial na avaliação da atrofia encefálica identifica redução volumétrica regional incipiente, habitualmente não caracterizada à análise qualitativa, e produz um dado objetivo para o diagnóstico presuntivo, já que correlaciona o volume das estruturas encefálicas com o da população normal. A técnica também consegue avaliar longitudinalmente a taxa de atrofia encefálica e demonstrar o comprometimento mais acentuado de determinadas estruturas, mesmo as de pequeno volume, como as formações hipocampais.

Na demência de corpos de Lewy, segunda causa mais comum de síndrome demencial, pode-se observar o envolvimento do circuito nigroestriatal, achado que se soma às alterações morfológicas clássicas.

Outra importante causa de síndrome demencial – responsável por 5-10% dos casos –, especialmente em indivíduos pré-senis, é a degeneração lobar frontotemporal (DLFT). Em algumas formas de DLFT, a atrofia pode ser surpreendentemente assimétrica, o que suporta o diagnóstico clínico. Na demência semântica, por exemplo, um subtipo da doença que cursa com afasia progressiva, é possível documentar marcada atrofia e degeneração do lobo temporal esquerdo. Nos casos de doença de Pick, pode-se verificar o comprometimento frontal e/ou temporal. Na evolução da doença, os giros ficam progressivamente afilados, com aspecto de "atrofia em lâmina da faca".

Dessa forma, o primeiro passo no organograma da avaliação diagnóstica de pacientes com síndromes demenciais deve ser o uso de métodos de Neuroimagem estrutural, caso da tomografia computadorizada (TC) ou, preferencialmente, da RM, como já exposto. Diante de padrões clássicos de doenças neurodegenerativas ou de outros diagnósticos específicos tratáveis, pode-se encerrar a avaliação – achados indeterminados, contudo, necessitam de aprofundamento.

Nesse momento, exames funcionais como a TC com emissão de pósitrons (PET-CT) ou a TC por emissão de fóton único (SPECT) tornam-se indispensáveis, uma vez que demonstram alterações funcionais precoces, que antecedem o comprometimento evidente nos estudos de Neuroimagem estrutural, tendo fundamental aplicação nos casos em que os achados de RM se mostram inespecíficos.

A avaliação do metabolismo cerebral pelo exame de PET-CT com fluordesoxiglicose (FDG) nos casos de DA, por exemplo, pode apontar envolvimento dos pré-cúneos e dos giros dos cíngulos posteriormente, assim como dos lobos temporais e parietais, poupando as regiões sensitivo-motoras primárias e os lobos occipitais. Já na DCL, as alterações em PET-CT FDG podem ser semelhantes àquelas encontradas na DA, embora frequentemente poupem os pré-cúneos e os giros dos cíngulos. Nesse contexto, a SPECT com trodat (DAT scan) costuma trazer informações adicionais, demonstrando o acometimento do circuito nigroestriatal.

E os outros exames?

Não há recomendação de punção lombar e análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) na avaliação clássica de declínio cognitivo, mas o exame pode ajudar o médico em alguns casos, como demências atípicas e rapidamente progressivas. A pesquisa direta de biomarcadores para DA no LCR inclui a dosagem das proteínas beta-amiloide (Aß42), Tau e fosfo-Tau. A redução de Aß42 e a elevação da Tau e da fosfo-Tau são marcadores diagnósticos da doença, apresentando sensibilidade de 85% a 94% e especificidade de 85% a 89% na diferenciação das síndromes demenciais associadas à DA ou não. Esse padrão, quando presente em indivíduos cognitivamente normais, pode sugerir a presença da condição em fase pré-clínica e, quando encontrado em indivíduos com CCL, sugere maior probabilidade de evolução para DA.

Qual a contribuição da genética?

O teste genético não é realizado rotineiramente nesse contexto, apresentando indicações específicas (veja quadro abaixo). Na DA, embora a grande maioria dos pacientes desenvolva sintomas clínicos após os 65 anos de idade, cerca de 2% a 10% dos indivíduos acometidos apresentam um quadro de início precoce, que pode estar associado a formas raras da enfermidade, com padrão de herança autossômico dominante, causadas por mutações de alta penetrância em três principais genes: APP, PSEN1 e PSEN2.

Na demência frontotemporal, observa-se história familiar em 25% a 50% dos casos e, em cerca de 10% dos pacientes, identifica-se um padrão de herança autossômico dominante. Nesse cenário, os estudos genéticos podem detectar alguns genes associados à forma monogênica do quadro, sendo o MAPT, o GRN e o C9orf72 os mais frequentes.

Em muitos casos, os sintomas de demência se sobrepõem aos sinais de parkinsonismo, tornando o diagnóstico diferencial um desafio. Ademais, sabe-se que, além das formas monogênicas, outros genes podem estar associados como causa ou fator de risco, com diferentes tipos de herança e graus de penetrância, mesmo em quadros tardios ou esporádicos. A esses fatores soma-se ainda a possibilidade de outras síndromes específicas mais raras, que se manifestam com sintomas semelhantes. O painel genético para pesquisa de demências e parkinsonismo entra justamente em tais situações, uma vez que inclui uma gama de genes implicados nesse grupo de doenças.

Painéis genéticos para demências disponíveis no Fleury

Painel genético	Genes avaliados	Principais indicações
Painel genético para doença de Alzheimer	APP, PSEN1, PSEN2	- Pacientes sintomáticos, após avaliação neurológica completa para DA, com história familiar positiva da doença de início precoce ou com padrão de herança autossômico dominante - Indivíduos assintomáticos com história conhecida de familiar com mutação identificada em um dos três genes associados à DA de início precoce (sugere-se avaliação neurológica e neuropsiquiátrica concomitante)
Painel genético para demência frontotemporal	C9ORF72, FUS, GRN, MAPT, TARDBP, TBK1, VCP	- Pacientes sintomáticos suspeitos de DFT, com história familiar sugestiva do quadro. - Indivíduos assintomáticos com mutação familiar conhecida em um dos genes associados à DFT e que sejam maiores de idade, consintam em realizar o teste genético, apresentem rede de apoio apropriada e estejam aptos a receber o resultado (sugere-se avaliação neurológica e neuropsiquiátrica concomitante) - Confirmação do quadro, já que a heterogeneidade clínica da DFT leva a um desafio diagnóstico
Painel genético para demências e doença de Parkinson	A2M, AAAS, ACE, APOE, APP, ATP13A2, ATP1A3, C9orf72, CSF1R, DCTN1, DNMT1, EIF4G1, FBXO7, GBA, GCH1, GRN, HTRA2, LRRK2, MAPT, MPO, PARK2, PARK7, PINK1, PLA2G6, POLG, PRKRA, PRNP, PSEN1, PSEN2, SLC6A3, SNCA, SNCB, TAF1, TH, TREM2, TYROBP, UCHL1, VPS35	- Auxílio ao diagnóstico diferencial, especialmente diante de quadros mais complexos e atípicos ou na presença de sintomas que se sobrepõem entre diversas síndromes - Confirmação diagnóstica de síndromes específicas que cursam com sintomas neurológicos, incluindo quadros demenciais e/ou sinais de parkinsonismo