Distúrbios do sono na infância

Introdução

O desempenho diurno de uma criança, seja na área escolar, seja na vida familiar, está intrinsecamente relacionado ao seu sono. Em alguns casos, a alteração do sono pode ser um sintoma de doenças do sistema nervoso central (SNC), de doenças das vias aéreas ou de doenças sistêmicas. Vários fatores podem afetar o sono normal, como medicações, doenças sistêmicas e condições ambientais, assim como a própria idade da criança e sua fase de desenvolvimento.

I - INSÔNIA

A insônia na infância, quando comparada à insônia nos adultos, difere quanto à apresentação, à fisiopatologia e ao tratamento. É comum que os pais reclamem que seus filhos tenham dificuldade para ir para cama ou apresentem despertares frequentes à noite. Eles acabam ficando cansados e estressados com essa situação. No entanto, em muitas famílias a recusa em ir para cama e os despertares noturnos podem facilmente ser corrigidos com atitudes consistentes, enfatizando o estabelecimento de uma rotina.

A principal forma de insônia na criança é a comportamental da infância.  Trata-se de um diagnóstico de exclusão e, na abordagem inicial da criança com insônia, o médico sempre deve afastar causas clínicas. As mais comuns na infância são:
• dor / cólica do lactente;
• otites de repetição;
• refluxo gastroesofágico;
• medicações (por exemplo, estimulantes);
• crises de asma noturna;
• obstrução de vias aéreas.

Uma vez descartadas as causas clínicas, a primeira hipótese a ser aventada é a insônia comportamental, que ocorre em 10% a 30% das crianças pré-escolares e é caracterizada pela dificuldade em adormecer e/ou manter o sono. Esses problemas estão associados com determinadas atitudes da criança ou dos pais e podem ser classificados em dois tipos: distúrbio de associação ou distúrbio de falta de limites.

O distúrbio de associação geralmente ocorre entre 6 meses e 3 anos de idade. Nessa situação, existem certas condições relacionadas com o início do sono que são necessárias para que a criança adormeça no horário de dormir e volte a adormecer após cada despertar, que normalmente ocorre no decorrer da noite (por exemplo: chupeta, bichinho de pelúcia, etc.). Quando a condição associada ao sono está presente, a criança dorme rapidamente. Se está ausente, a criança apresenta despertares noturnos longos e frequentes. Geralmente, a prevalência dos despertares noturnos se reduz após os 3 anos de idade, porém o distúrbio de associação pode continuar em crianças com transtornos do desenvolvimento.

O distúrbio da falta de limites caracteriza-se pela recusa em ir para a cama no horário de dormir. Quando os limites são definidos, as crianças tendem a adormecer fácil e rapidamente. Uma vez que a criança adormece, a qualidade do sono é normal e eles tendem a ter poucos despertares. Esse distúrbio está associado ao desenvolvimento da criança. Crianças em idade pré-escolar, que estão aprendendo a se tornar mais independentes durante o dia, frequentemente irão testar essa independência no horário de dormir.

II - DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO

A apneia do sono é definida como uma parada da passagem do ar pelas vias aéreas superiores (VAS). Existem três tipos de apneia:
• apneia central: na qual há ausência de esforço respiratório;
• apneia obstrutiva: na qual persiste o esforço respiratório, na ausência de passagem de ar pelas VAS;
• apneia mista: na qual a pausa respiratória se inicia como na apneia central e evolui para a forma obstrutiva.

As hipopneias do sono são eventos em que ocorre uma redução de pelo menos 50% na amplitude do fluxo aéreo.

A síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono (Saos) é caracterizada pela obstrução parcial ou completa da via aérea durante o sono, geralmente associada à dessaturação da oxi-hemoglobina e/ou hipercapnia. Quando comparada à Saos observada no adulto, apresenta diferenças quanto à fisiopatologia, ao quadro clínico, ao diagnóstico e ao tratamento. A ocorrência da síndrome é mais frequente na idade pré-escolar, quando o crescimento do tecido linfoide (tonsilas, palatinas e adenoides) é maior em relação ao tamanho da via aérea superior.

O diagnóstico diferencial da Saos deve ser feito com o ronco primário, que é a ocorrência dessa manifestação na ausência de doença respiratória (apneia, hipopneia, alteração de O2 ou CO2) e sem sintomas diurnos de sono fragmentado.

Na população infantil, a prevalência do ronco frequente é de 10% a 12%. Já a prevalência de Saos é de 1% a 3% e o quadro clínico pode se iniciar em qualquer idade, havendo um pico de incidência entre os 3 e 6 anos. A Saos é observada em 20% das crianças que roncam frequentemente.

A obstrução das VAS ocorre devido ao colapso da orofaringe e da hipofaringe (faringe posterior), pela aposição da língua, da parede faringeal e do palato mole. Na maioria dos pacientes, o colapso das VAS durante o sono ocorre em mais de um local. O colabamento resulta de fatores que aumentam a resistência das VAS, com consequente desequilíbrio entre a pressão de sucção inspiratória intrafaríngea e as forças dilatadoras dos músculos faríngeos. Assim, na fisiopatologia da Saos estão envolvidas alterações anatômicas diversas, como o estreitamento das VAS (depósito de gordura, micrognatia, retrognatia, hipertrofia tonsilar, adenoide e macroglossia) e disfunção da neurofisiologia muscular das VAS durante o sono.

A sintomatologia mais usual da Saos é o ronco e a ocorrência de movimentação excessiva dos membros, suor excessivo e posições anômalas para dormir. A criança com Saos pode apresentar, como sintomas diurnos, distúrbios no aprendizado e no comportamento, dificuldade para acordar, cefaleia matinal, respiração bucal e sonolência diurna.

O exame físico da criança pode revelar hipertrofia de adenoide e/ou de tonsilas, obesidade, atraso do crescimento e/ou desenvolvimento e alterações craniofaciais.

Muitas síndromes genéticas estão associadas a uma maior predisposição à Saos, com destaque para Down, mucopolissacaridoses, Beckwith-Widermann, Pierre Robin, Treacher Collins, Hallerman-Streiff, Apert, Crouzon, acondroplasia e Klippel-Feil. Da mesma forma, pacientes com algumas doenças neurológicas também são mais predispostos à apneia, a exemplo de miopatias, anormalidades dos pares cranianos, malformações do SNC e encefalopatias crônicas progressivas.

O diagnóstico da Saos é clínico e polissonográfico. O critério polissonográfico é o índice de apneia-hipopneia (IAH) igual ou superior a 1 por hora.

A Saos pode ser classificada de acordo com sua gravidade em leve, moderada ou grave.

• Saos leve: caracterizada por sintomas diurnos ausentes ou mínimos; dessaturação de O2 mínima; cor pulmonale ou atraso de crescimento e/ou desenvolvimento ausentes; maior parte do sono sem eventos respiratórios.

• Saos moderada: caracterizada pela presença de sintomas diurnos, mas não incapacitantes; dessaturação de O2 presente, mas sem risco; cor pulmonale ou atraso de crescimento e/ou desenvolvimento ausentes; de 33% a 66% do sono com eventos respiratórios.

• Saos grave: caracterizada por sintomas diurnos importantes; dessaturação de O2 com alto risco; cor pulmonale ou atraso de crescimento e/ou desenvolvimento presentes; eventos respiratórios na maior parte do sono.

A síndrome da resistência da vias aéreas superiores na infância caracteriza-se pela presença de um padrão respiratório anormal (limitação de fluxo), associado ao despertar ou à fragmentação do sono. São critérios diagnósticos desse distúrbio mais de 11 microdespertares/hora (>3 seg.) ou relato familiar de três despertares longos (>15 min.), pelo menos quatro vezes por semana, em crianças menores que 2 anos.

As complicações da Saos incluem cor pulmonale, arritmias cardíacas e hipertensão arterial. Além disso, as crianças portadoras da síndrome podem cursar com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), distúrbios do comportamento, distúrbios do aprendizado e enurese.

Quanto ao tratamento, na maioria dos casos a adenotonsilectomia deve ser considerada. Nos pacientes que fazem essa cirurgia, ocorre uma melhora clínica imediata. O estudo polissonográfico mostra melhora do índice de apneia/hipopneia e da oximetria. O baixo ganho ponderoestatural relatado em crianças com Saos pode ser revertido após a adenotonsilectomia, quando, muitas vezes, se observa uma aceleração transitória no crescimento somático. Tal ganho de peso e altura é atribuído mais à redução do gasto energético durante o sono do que exclusivamente à melhora do apetite.

Além disso, recomenda-se que a criança realize uma avaliação odontológica, com medidas que atuem na formação craniofacial, prevenindo a retroposição mandibular e a hipoplasia maxilar.

Outra opção que deve ser cogitada para tratar a síndrome é a pressão positiva contínua de vias aéreas (CPAP). Esse é o tratamento de escolha quando a cirurgia de adenoamigdalectomia é contraindicada ou não é curativa ou, ainda, quando os familiares são contrários à sua realização. Sabe-se, entretanto, que cerca de 20% das crianças vão ter dificuldade para tolerar o aparelho de CPAP, principalmente devido a problemas de inadaptação ou de ajuste da máscara.

III - HIPERSSONIAS DE ORIGEM CENTRAL E OUTRAS CAUSAS DE SONOLÊNCIA EXCESSIVA DIURNA

O sono diurno pode ser considerado normal na infância, na forma de um cochilo rotineiro, até a idade pré-escolar. Assim como no adulto, considera-se como sonolência diurna a tendência ou ocorrência de sono durante o período de vigília, o que pode ser resultado da má qualidade e/ou da duração do sono noturno.

A sonolência na infância pode ser o primeiro sintoma de um distúrbio do sono. Suas causas, nessa fase, são:
• síndrome da apneia obstrutiva do sono;
• parassonias;
• narcolepsia;
• síndrome do atraso de fase do sono;
• síndrome de Kleine-Levin;
• insônia;
• uso de medicações sedativas.

A narcolepsia sempre deve ser lembrada diante de uma criança com sonolência importante. Apesar de não ser frequente na faixa etária pediátrica, em 20% dos casos o distúrbio se inicia antes dos 10 anos de idade. Uma criança com narcolepsia pode pegar no sono enquanto conversa, come ou mesmo durante atividades físicas. Elas apresentam ataques irresistíveis de sono várias vezes ao dia e podem ter alucinações auditivas ou visuais (alucinações hipnagógicas) e episódios em que não conseguem se mover (paralisia do sono), na hora de dormir ou ao despertar, bem como vivenciar ataques de fraqueza muscular súbita, geralmente desencadeados por uma surpresa ou uma emoção (cataplexia). Esses ataques podem durar de alguns segundos até minutos.

Algumas doenças neurológicas podem cursar com narcolepsia, quando, nesse contexto, o distúrbio passa a ser chamado de narcolepsia secundária. É o caso da síndrome de Prader-Willi, da distrofia miotônica e da doença de Neiman-Pick tipo C.

A avaliação laboratorial do paciente com essa suspeita exige a realização de uma polissonografia (PSG), que deve ser seguida, no dia seguinte, pelo teste de latências múltiplas de sono (TLMS). O teste engloba de quatro a cinco  registros, de 20 a 35 minutos, a cada duas horas, objetivando a documentação da sonolência e a constatação da presença de sono dessincronizado durante o período diurno. A PSG e o TLMS confirmam o diagnóstico da narcolepsia.

É importante diagnosticar a narcolepsia precocemente, pois ela pode afetar o desempenho escolar. Também pode levar o professor, bem como a criança, a atribuir os sintomas à preguiça ou à surdez. Os pacientes com esse distúrbio frequentemente se beneficiam de horários regulares e de medicação estimulante.

A síndrome de Kleine-Levin (SKL) é um transtorno caracterizado por episódios de sonolência recorrente. Na forma típica, a criança apresenta episódios de hipersonia, hiperfagia, alterações psíquicas e aumento de prolactina. Os episódios duram de 12 horas a 3-4 semanas – o tempo mais comum é 4-7 dias –, e os intervalos podem variar de meses a anos. Durante o surto, o paciente dorme por longos períodos (de 18 a 20 horas), acordando geralmente para comer de uma maneira voraz. Podem ocorrer alterações do comportamento sexual, agressividade, distúrbio de memória, sintomas depressivos e até alucinações. No intervalo entre os surtos, os pacientes são absolutamente normais e geralmente relatam amnésia do período crítico.

De ocorrência rara, a SKL é mais comum no sexo masculino e não tem etiopatogenia conhecida. Seu diagnóstico diferencial  deve ser feito com distúrbios que cursam com sonolência intermitente, como tumores do terceiro ventrículo, encefalites, traumatismo cranioencefálico e distúrbios psiquiátricos. O tratamento consiste na administração de drogas estimulantes, tais como metilfenidato, dexedrina e anfetaminas, além de antidepressivos tricíclicos e carbonato de lítio.

IV - DISTÚRBIOS DO RITMO CIRCADIANO

Os distúrbios do ritmo circadiano podem ser entendidos como sono normal em quantidade e qualidade, mas que, por ocorrer em horários inadequados, pode trazer prejuízo à vida social ou familiar da criança. É possível que o marca-passo circadiano esteja atrasado ou avançado relativamente à hora desejada para dormir. Há bases genéticas para alguns desses distúrbios (avanço de fase do sono), enquanto outros são resultado de ajustes ambientais (trabalho em turnos). Na criança, o distúrbio do ritmo circadiano mais comum é a síndrome do atraso de fase do sono, que frequentemente está associado à sonolência diurna e à dificuldade escolar.

A síndrome do atraso de fase do sono é um distúrbio do ritmo circadiano que ocorre usualmente nos adolescentes. Em geral, eles reclamam que não conseguem pegar no sono antes das duas horas da madrugada e que têm dificuldade em sair da cama para ir à escola pela manhã. O problema é particularmente difícil para famílias com hábitos matutinos. Um estilo de vida inapropriado pode perturbar a ritmicidade do ciclo sono-vigília, especialmente quando não se mantém regularidade para com os horários de dormir e de acordar. A exposição à luz pode ser útil na abordagem terapêutica dessas crianças. A ocasião mais apropriada para essa estratégia são as horas desejáveis para a vigília.

V - PARASSONIAS

O termo parassonia se refere a manifestações físicas indesejáveis que acometem os sistemas motor e/ou neurovegetativo durante o sono ou na transição sono-vigília. Diante de uma criança com queixa de movimentação excessiva durante o sono ou com “sono agitado”, uma das hipóteses a considerar é a ocorrência de uma parassonia.

Os distúrbios do despertar usualmente ocorrem no início do sono, são comuns na infância e, em geral, diminuem com a idade. A história familiar positiva é frequente, apontando para a predisposição genética. As parassonias do sono não REM (NREM) podem ser consideradas como parte de um espectro, pois compartilham muitos aspectos, sendo frequente a sobreposição de quadros clínicos. São mais comuns nas fases 3 e 4 do sono NREM, podendo eventualmente ocorrer na fase 2. Alguns aspectos comuns entre os distúrbios do despertar incluem uma transição incompleta do sono de ondas lentas, comportamentos automáticos, percepção alterada do ambiente e níveis variáveis de amnésia ao evento.

O sonambulismo é caracterizado por episódios de despertar parcial do sono NREM com comportamentos motores estereotipados e automáticos, além de amnésia total do evento. A duração varia de poucos minutos a meia hora e os episódios apresentam uma tendência a ocorrer predominantemente no terço inicial da noite. Apresenta uma prevalência que varia de 1% a 17% e é mais comum em crianças com idades entre 8 e 12 anos, sendo um distúrbio autolimitado. Em 10% a 25% dos casos, é possível identificar história familiar de sonambulismo, enurese, terror noturno e sonilóquio. Fatores como febre, privação de sono, drogas, atividade física, estresse, ansiedade, álcool e apneia do sono podem aumentar a frequência dos episódios. O diagnóstico diferencial deve ser feito com os transtornos comportamentais de sono REM e com as crises epilépticas parciais complexas durante o sono. O tratamento inclui o aconselhamento familiar sobre o caráter benigno da doença e a recomendação de medidas de segurança para evitar acidentes. Os sonâmbulos podem precisar de proteção para evitar que se machuquem. Devem-se evitar o uso de cafeína e a privação de sono. Quando os episódios são muito frequentes, pode-se utilizar medicação específica.

O terror noturno consiste em episódios de despertar parcial do sono NREM, que são caracterizados por despertar súbito, durante o qual o paciente em geral grita, sentando-se na cama com um fácies de pavor, acompanhado de intensas manifestações autonômicas (taquicardia, taquipneia, rubor de pele, sudorese e midríase). Há uma amnésia total dos episódios, que duram de 5 a 20 minutos,  e o retorno ao sono é imediato. A maior incidência ocorre entre 4 e 12 anos de idade. Em um estudo realizado com crianças de 1 a 14 anos de idade, observou-se incidência de terror noturno de 2,9%, com ou sem episódios de sonambulismo. O terror noturno é mais comum no sexo masculino e cede espontaneamente. Fatores como febre, privação de sono e apneia do sono podem aumentar a frequência dos episódios. O diagnóstico diferencial deve ser feito com pesadelos, crises epilépticas do lobo frontal ou temporal e com o transtorno comportamental do sono REM – muito raro na infância. O tratamento é semelhante ao do sonambulismo.

Os despertares confusionais consistem em despertares parciais, com fala arrastada, amnésia ao evento, sudorese e comportamento inadequado, como choro inconsolável ou agressividade. Em geral, duram de 5 a 15 minutos, mas podem chegar a mais de uma hora. Existe a possibilidade de os episódios serem precipitados por drogas com ação no SNC, atividade física e privação de sono. A prevalência é de 17% entre 3 e 13 anos de idade, geralmente desaparecendo após os 10 anos. A associação com sonambulismo é frequente, a ponto de um estudo ter revelado que 36% das crianças sonâmbulas haviam apresentado despertares confusionais na idade pré-escolar.

Quanto às parassonias do sono REM, destacam-se, na infância, os pesadelos, que são episódios em que a criança acorda assustada e, a seguir, relata histórias de conteúdo desagradável. Ao contrário do terror noturno, os pesadelos geralmente ocorrem durante o sono REM, ou seja, predominam na segunda metade da noite, e raramente incluem fala, gritos ou andar durante o sono. São mais frequentes entre as idades de 3 e 6 anos, tendendo a diminuir após esse período. O tratamento, na maioria dos casos, se restringe à orientação familiar a respeito do caráter benigno da condição.

Na maior parte das vezes, o diagnóstico das parassonias pode ser obtido com uma boa história clínica. No entanto, alguns casos requerem uma PSG. As principais indicações do exame são:
• riscos de lesões ou violência;
• diagnóstico diferencial com crises epilépticas;
• presença de sonolência excessiva diurna;
• ausência de resposta terapêutica;
• associação com outros distúrbios neurológicos, médicos ou psiquiátricos.

VI - DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS AO SONO

A síndrome das pernas inquietas (SPI) é uma alteração sensório-motora com aspectos neurológicos que afeta sobretudo o sono e a qualidade de vida da criança ou do adolescente. Os pacientes descrevem uma necessidade irresistível de mover as pernas, normalmente acompanhada de sensação desagradável, desconforto e/ou inquietude. As primeiras descrições de SPI já reconhecem seu caráter familiar. O curso clínico é variável, sendo, em geral, crônico e progressivo nas formas moderadas a graves. Interrupções do sono, incapacidade de adormecer e sono insuficiente são queixas comuns em crianças com SPI.

Os critérios diagnósticos para essa síndrome incluem quatro pontos:
1. O paciente apresenta necessidade para mover as pernas, causada por sensação desagradável no local;
2. A sensação desagradável piora durante períodos de repouso;
3. A sensação desagradável é parcialmente aliviada pelo movimento;
4. A necessidade para o movimento e a sensação de desconforto é pior à noite.

Para o diagnóstico da SPI na infância, devem estar presentes os quatro critérios mencionados anteriormente, além do relato da própria criança, consistente com a sensação desagradável e/ou desconforto nas pernas, ou, então, são necessários os quatro critérios, sem o relato da criança, combinados a dois dos seguintes aspectos: transtorno do sono; familiar de primeiro grau portador de SPI; e PSG com índice de movimentos periódicos dos membros igual ou superior a 5.

O distúrbio rítmico do movimento, também conhecido como jactatio capitis nocturna, é caracterizado por movimentos repetitivos, que geralmente envolvem o segmento cefálico e cervical. É típico da infância, iniciando-se por volta dos 9 meses, e raramente persiste após os 4 anos de idade. Os episódios duram por volta de 5 a 15 minutos e usualmente ocorrem no início do sono. Os estudos de PSG demonstram a presença de movimento rítmico na transição sono-vigília, no estágio 2 do sono NREM e, mais raramente, no sono de ondas lentas ou no REM. Há um bom prognóstico e, na maioria das vezes, não há necessidade de tratamento.