A avaliação do nódulo tiroidiano, um achado frequente na prática clínica, inclui dois tópicos fundamentais: o aspecto funcional (dosagens de TSH e de T4 livre) e a possibilidade de a lesão ser maligna.
Em relação à função da glândula, queixas compatíveis com tirotoxicose, a exemplo de perda de peso, taquicardia, tremor de extremidades e arritmia, podem levar à suspeita de nódulo tóxico, enquanto a presença de lesão nodular concomitante a sintomas de hipotiroidismo suscita a hipótese de tiroidite de Hashimoto. Uma alteração no resultado da dosagem de TSH pode apontar para uma ou para outra vertente.
No que concerne à natureza do nódulo, alguns dados da história clínica e do exame físico sugerem maior risco de malignidade.
Após a avaliação clínica inicial, na vigência de dosagem de TSH normal, a realização de ultrassonografia da tiroide com atenção para as características e para o tamanho do nódulo é fundamental na indicação de punção aspirativa com agulha fina (PAAF).
COMO TIRAR MELHOR PROVEITO DA ULTRASSONOGRAFIA DE TIROIDE
A ultrassonografia (US) de tiroide é o método mais sensível para a detecção de nódulos na glândula, porém, em virtude da alta prevalência dessas lesões e da baixa agressividade do carcinoma tiroidiano, não deve ser usada como screening na população geral. O exame está particularmente indicado em pacientes com um ou mais nódulos palpáveis, no diagnóstico de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 ou em casos de história familiar de câncer de tiroide, assim como em crianças submetidas à irradiação cervical, mesmo sem lesão palpável.
As características ultrassonográficas associadas a maior risco de malignidade incluem hipoecogenicidade, microcalcificações, margens irregulares ou mal definidas diâmetro anteroposterior maior do que o transverso e detecção de adenomegalia cervical.
Existem algumas formas de reunir as características ultrassonográficas dos nódulos, atribuindo-lhes números (Thyroid Imaging Reporting and Data System – TI-RADS) ou classificações, como a sugerida pela Sociedade Americana de Tiroide (American Thyroid Society - ATA) (ver tabelas).
O objetivo do TI-RADS é agrupar os nódulos em diferentes categorias com percentagem similar de malignidade à usada em BI-RADS. O sistema baseia-se na classificação dos nódulos de tiroide exclusivamente quanto às características de US modo B, para reduzir as variações interobservador e interdispositivo.
Vários artigos foram publicados desde 2009 com diferentes critérios de classificação e, em 2018, após o posicionamento do Colégio Americano de Radiologia [Tessler FN et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (Ti-RADS): white paper of the ACR Ti-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017 May;14(5):587-595] e a validação da nova classificação entre os médicos ultrassonografistas do Grupo Fleury, laudos de US de tiroide passaram a ser liberados com a classificação proposta.
CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA
Para facilitar a nomenclatura dos resultados citológicos obtidos a partir da amostra colhida na PAAF, em 2009 um grupo de especialistas sugeriu uma padronização para reportar os achados citológicos, dividida em seis categorias, além de apresentar o risco de malignidade e as condutas clínicas para cada categoria.
Em 2017, o risco de malignidade foi ajustado, considerando-se uma nova variante histológica: a neoplasia folicular não invasiva com características nucleares de semelhança papilífera (NIFTP, do inglês, noninvasive folicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features). Devido ao comportamento geralmente benigno dessa variante, o risco de malignidade diminuiu nas categorias III, IV e V. Finalmente, como o diagnóstico do NIFTP é possível somente após a remoção do nódulo (estudo histológico), não se modifica sua abordagem diagnóstica inicial.
Além do risco de malignidade, a partir de 2017 foi inserida a recomendação da utilização de marcadores moleculares nas categorias III e IV, como ferramenta adicional para a indicação de cirurgia, e para a categoria V, como opção para a programação da extensão do procedimento.
USO DO MARCADOR MOLECULAR MIR-THYPE
INDICAÇÃO
Nódulos classificados como categoria III e IV de Bethesda ao estudo citológico.
PRINCÍPIOS DO TESTE
Baseia-se na análise do perfil de expressão de microRNA, incluindo o miR-146b, para tumores de origem folicular (carcinoma papilífero), e o miR-375, para tumores de origem parafolicular (carcinoma medular). Inclui a pesquisa das variantes patogênicas do gene BRAF (V600E) e no promotor do gene TERT (C228T e C250T).
INTERPRETAÇÃO DO RESULTADO
Um nódulo classifi cado como Bethesda III ou IV, com resultado negativo no teste molecular, apresenta valor preditivo negativo (VPN) de 95%. Por outro lado, um resultado positivo para as mesmas categorias aumenta o risco de malignidade para 66% (valor preditivo positivo, o VPP). Com a inclusão da pesquisa de mutação de BRAF e de TERT, bem como da expressão do miR-146b, o exame se tornou mais acurado na identifi cação de nódulos malignos e de maior potencial de agressividade.
PERFORMANCE DO TESTE l
VPN: ..................................................................................................................95% l
Sensibilidade: ........................................................................................89,3% l
VPP: ...............................................................................................................66% l
Especificidade: ...........................................................................................81% l
Acurácia: ........................................................................................................ 70% l
Prevalência de malignidade na população estudada: ...........................................................................28,7%
Notas:
1- Para o cálculo da performance do teste, foram avaliados 440 nódulos de tiroide das categorias III, IV de Bethesda. As amostras foram colhidas até 2020, previamente à inclusão da pesquisa de BRAF, TERT e miR-146b ao teste. (ref. Santos MT et al. EBioMedicine. 2022 Jul 1;82:104137. doi: 10.1016/j.ebiom.2022.104137.
2- O VPP é a probabilidade de um indivíduo avaliado e com resultado positivo ser realmente doente e o VPN é a probabilidade de um paciente avaliado e com resultado negativo ser realmente normal. No caso do nódulo de tiroide, o VPP corresponde à probabilidade de um nódulo analisado e com resultado positivo ser, de fato, câncer e o VPN, à probabilidade de um nódulo analisado e com resultado negativo ser, de fato, benigno
COLETA DO MATERIAL
A análise molecular é realizada nas mesmas lâminas da PAAF utilizadas para o estudo citológico. Assim, não há necessidade de nova punção para coleta do material. É de fundamental importância especifi car o nódulo que será avaliado pelo estudo molecular.
ESTABILIDADE DA AMOSTRA (CITOLOGIA) PARA REALIZAÇÃO DO MIR-THYPE
Cinco anos
VANTAGENS DO MÉTODO
PONTOS DE ATENÇÃO
SIGNIFICADO DOS ACHADOS
BRAF V600E
Quando presente de forma isolada, associa-se a uma alta probabilidade (>98%) de carcinoma papilífero da tiroide. O risco de recorrência é classificado pela ATA como intermediário para tumores >1 cm e baixo para tumores <1 cm. Embora alguns estudos sugiram que essa alteração seja preditora de agressividade e de pior prognóstico clínico, não há consenso na literatura sobre seu real poder prognóstico isoladamente.
pTERT C228T ou C250T isoladamente
Quando isolada, a mutação está relacionada a uma elevada probabilidade (>88%) de carcinoma papilífero ou folicular da tiroide e prediz um comportamento tumoral mais agressivo e de pior prognóstico, incluindo risco aumentado de recorrência/persistência, metástase linfonodal, extensão extratiroidiana, invasão de cápsula, tamanho tumoral, metástase a distância e mais estadiamentos TNM.
BRAF V600E em associação com pTERT C228T ou C250T
A coexistência dessas mutações sinaliza alta probabilidade (>99%) de carcinoma papilífero da tiroide. O risco de recorrência é classificado pela ATA como alto. Essa associação também é preditora de comportamento tumoral mais agressivo e pior prognóstico, especialmente com pTERT C228T, incluindo risco aumentado de recorrência/persistência, metástase linfonodal, extensão extratiroidiana, invasão de cápsula, tamanho tumoral, metástase a distância, mais estadiamentos TNM e pior resposta à terapia.
miR-146b superexpresso
A superexpressão desse microRNA se correlaciona com alta probabilidade (>92%) de carcinoma papilífero da tiroide, impactando a sobrevida livre de doença e aumentando o risco de metástase linfonodal central.
Análise da expressão miR-375
A superexpressão do miR-375 é utilizada como biomarcador de carcinoma medular de tiroide.
Referência
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13. Santos MT et al. EBioMedicine. 2022 Jul 1;82:104137. doi: 10.1016/j.ebiom.2022.104137
Consultoria médica:
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