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Aspectos relevantes da infecção pelo novo coronavírus em gestantes:
Principais complicações na gestação:
Há diferença nas manifestações clínicas da Covid-19 durante a gravidez?
As manifestações clínicas da Covid-19 durante a gravidez são semelhantes às observadas na população geral. Resultados de uma revisão sistemática mostraram que tosse e febre são sintomas observados em cerca de 90% e 65% dos pacientes. Os outros sintomas, vistos com menor frequência, incluem dispneia, dor de garganta, fadiga e mialgia, além de relatos de rinorreia, congestão nasal, anorexia, náuseas, vômitos, cefaleia e anosmia. Alterações laboratoriais que podem estar presentes na doença abrangem linfopenia, aumento leve nas enzimas hepáticas, elevação dos níveis de proteína C reativa e trombocitopenia. Os Institutos Nacionais de Saúde norte-americanos propõem uma classificação da Covid-19 de acordo com a gravidade (quadro 1).
Quadro 1. Classificação da gravidade da Covid-19 (NHI, 2020)
Infecção assintomática ou pré-sintomática | Teste positivo para SARS-CoV-2 e ausência de sintomas |
Doença leve | Qualquer sinal ou sintoma (febre, tosse, dor de garganta, mal-estar, cefaleia, mialgia), sem dispneia ou alteração em exame de imagem pulmonar |
Doença moderada | Evidência de doença do trato respiratório inferior pela avaliação clínica ou de imagem, com saturação de oxigênio (SaO2) >93% em ar ambiente ao nível do mar |
Doença grave | Frequência respiratória >30/minuto, SaO2 ≤93% em ar ambiente ao nível do mar, PaO2/FiO2 <300 ou infiltrado pulmonar >50% em exame de imagem do tórax |
Estado crítico | Insuficiência respiratória, choque séptico e/ou disfunção de múltiplos órgãos |
Como é o curso da doença na gestação?
Grávidas em qualquer idade gestacional e puérperas até duas semanas após o parto são do grupo de risco para complicações. A gravidez é considerada um estado fisiológico que predispõe a complicações respiratórias decorrentes de certas infecções virais, como a causada por SARS-CoV e MERS-CoV, aumentando, assim, a morbimortalidade materna. Contudo, no caso da infecção pelo SARS-CoV-2, ainda não se sabe se as alterações imunológicas específicas da gestação alteram o risco de adquirir a doença, tampouco sua evolução.
Até o momento, alguns dados sugerem que não há maior incidência de quadros mais graves, com necessidade de UTI, em gestantes. Por outro lado, uma revisão sistemática com 108 gestantes de 18 estudos (Zaigam e Andersson, 2020) concluiu que a Covid-19 durante a gravidez pode estar associada com maior morbidade materna. Os autores encontraram taxa de admissão em UTI de 3%, que estava associada com obesidade e complicações maternas. Isso nos leva a questionar se a Covid-19 aumenta a chance de morbidade em gestações de alto risco. Assim, deve-se considerar que comorbidades, tais como hipertensão, diabetes, obesidade grave, asma grave, cardiopatias e imunossupressão, podem elevar o risco associado com a doença.
Quais são os desfechos/complicações maternofetais?
Nos casos de pneumonia por Covid-19, a febre e a hipoxemia favorecem o risco de parto prematuro, ruptura prematura de membranas e alterações da frequência cardíaca fetal. Os dados sobre a infecção no primeiro trimestre de gravidez são limitados e sugerem que não há maior risco de aborto espontâneo. A expressão de enzima conversora de angiotensina 2, utilizada como receptor celular pelo SARS-CoV-2, é pequena no primeiro trimestre, indicando baixo risco de infecção placentária. No entanto, pode haver alteração do fluxo uteroplacentário, em decorrência de hipoxemia ocasionada pela insuficiência respiratória grave materna, com consequente abortamento.
Há limitação sobre os dados referentes ao crescimento fetal. Sugere-se que, durante a infecção materna por Covid-19, possa ocorrer redução do crescimento fetal por insuficiência placentária, decorrente da associação da infecção materna com trombos e vilosidades avasculares focais em grandes vasos fetais na placa coriônica e nos troncos vilosos principais.
Na revisão feita por Zaigam e Andersson, 92% das gestantes foram submetidas à cesárea, indicada por sofrimento fetal. Os casos de parto vaginal espontâneo não evoluíram com piores resultados perinatais.
O fato é que, enquanto não houver mais dados provenientes de estudos com amostras maiores e com boa evidência clínica, não é possível afirmar que a Covid-19 não se associa a maior risco ou a desfechos maternofetais adversos.
A Covid-19 está relacionada a maior risco de malformações fetais?
Até o momento, os estudos não mostraram aumento do risco de anomalias congênitas. Mesmo os defeitos do tubo neural, já relacionados com hipertermia materna no primeiro trimestre, não foram relatados.
Qual é o risco de transmissão vertical da doença?
Ainda não existem evidências claras na literatura sobre a ocorrência de transmissão vertical. A viremia materna é muito baixa, cerca de 1%, apontando pouca probabilidade da presença do vírus na placenta.
Alguns estudos relataram a presença de níveis elevados de anticorpos IgM e IgG contra o SARS-CoV-2 em número pequeno de recém-nascidos de gestantes que apresentaram pneumonia, sugerindo a possibilidade de transmissão vertical. No entanto, alguns desses casos apresentaram pesquisa negativa para o vírus em amostra de nasofaringe. Além disso, amostras de sangue fetal, líquido amniótico ou placenta foram negativas ou não realizadas. Destaca-se que não é possível inferir a possibilidade de transmissão vertical com base apenas na sorologia IgM, visto que podem ocorrer resultados falso-positivos ou reatividade cruzada, decorrentes do tipo de ensaio utilizado para a realização do teste.
Na maior parte dos estudos que analisaram a transmissão vertical em gestantes com Covid-19 no terceiro trimestre, o SARS-CoV-2 não foi detectado em líquido amniótico, cordão umbilical e amostra de nasofaringe do recém-nascido, sugerindo não haver evidências de transmissão maternofetal.
Algumas observações são recomendadas para investigar a possibilidade de transmissão vertical do SARS-CoV-2:
- Em gestantes com Covid-19, as amostras biológicas (cordão umbilical, placenta, líquido amniótico e interface amniocoriônica) devem ser coletadas imediatamente após o parto, com técnica asséptica.
- Deve-se coletar também amostra de nasofaringe do recém-nascido.
- Nos casos de abortamento, realizar o teste em amostras fetoplacentárias.
- Além de realizar a pesquisa do vírus por biologia molecular (RT-PCR), o teste sorológico pode auxiliar a esclarecer a possibilidade de transmissão vertical.
Como é feito o acompanhamento pré-natal de pacientes assintomáticas ou infectadas?
Para o cuidado pré-natal, o American College of Obstetricians and Gynecologists e a Society for Maternal-Fetal Medicine elaboraram diretrizes, de acordo com vários fatores.
Todas as gestantes devem passar pela triagem na tentativa de identificar aquelas que possam estar infectadas, o que é feito inicialmente pela pesquisa de sintomas típicos de Covid-19 (quadro 2). Em pacientes assintomáticas, também é importante pesquisar história de contato, viagens e ocupação.
Na ausência dos sintomas, mantém-se o cuidado pré-natal de rotina. Já na presença de sintomas, a conduta depende do risco, avaliado de acordo com a gravidade da condição clínica e riscos sociais (quadro 3).
Quadro 2. Avaliação dos sintomas
Presença de febre ≥38°C ou um ou mais dos seguintes:
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Quadro 3. Avaliação do risco em pacientes com sintomas sugestivos de Covid-19
| Risco baixo | Risco moderado | Risco elevado |
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| Conduta: | ||
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Quanto às consultas de pré-natal, a Febrasgo recomenda a manutenção do atendimento, independentemente do risco obstétrico, bem como os exames complementares agendados. Da mesma forma, os retornos devem sem mantidos na regularidade necessária para manter a segurança maternofetal, evitando que as gestantes fiquem em lugares fechados e/ou com aglomeração de pessoas. Ademais, devem ser orientadas a observar os movimentos fetais diariamente e aferir a pressão arterial uma vez por semana.
Gestantes assintomáticas com história de contato com indivíduo positivo para Covid-19, provável ou confirmada, ou que retornaram de áreas de transmissão, devem ficar isoladas pelo período de 14 dias e monitoradas em relação ao aparecimento de sintomas. Recomenda-se a realização do teste para SARS-CoV-2, de preferência por RT-PCR, dependendo da disponibilidade, especialmente naquelas de alto risco.
Se surgirem sintomas, deve-se avaliar a gravidade da doença, o estado clínico e a presença de comorbidades. Gestantes com sintomas gripais, com possibilidade de autocuidado em casa, devem adiar as consultas de pré-natal em 14 dias. Se for necessária uma avaliação adicional, orientá-las a procurarem um serviço de emergência. Se puderem ser liberadas para cuidados em casa e forem de baixo risco, remarcar os exames para depois do isolamento de 14 dias. As portadoras de doença grave devem ser hospitalizadas (Uptodate, 2020).
Em gestantes de risco habitual que não estejam no período de isolamento, a Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia do Rio de Janeiro sugere uma rotina de pré-natal durante o período de rotina, intercalando consultas presenciais e remotas, estas feitas por telefone ou videochamada. Nessa proposta, as consultas presenciais devem ocorrer com 12, 20, 28, 32, 36 e 37-41 semanas de gestação, enquanto as consultas remotas, com 16, 24, 30 e 34 semanas de gestação, incluindo ainda uma avaliação por videochamada no puerpério.
Os exames complementares sugeridos para acompanhamento pré-natal incluem:
12 semanas: rotina laboratorial, ultrassonografia (US) de rastreamento.
20 semanas: morfológico com Doppler e medida do colo por US transvaginal.
24 semanas: teste oral de tolerância à glicose com 75 g.
36 semanas: pesquisa de estreptococo do grupo B. Se o adiamento interferir nesse rastreamento, uma alternativa é realizar a profilaxia intraparto, com base nos fatores de risco para a doença estreptocócica neonatal.
Gestantes sintomáticas, com Covid-19 suspeita ou confirmada, que necessitem comparecer à consulta por indicação de risco materno ou fetal, devem ser reorientadas sobre as precauções de prevenção com o uso de máscaras e realização de higiene das mãos. Da mesma forma, a equipe médica e de enfermagem precisa ser notificada para utilização de EPI durante o atendimento (máscara cirúrgica, capote resistente a líquidos, luvas e óculos).
Há necessidade de US fetal durante a infecção por Covid-19?
A US fetal é parte importante do cuidado pré-natal, que deve ser mantida, independentemente da pandemia, sendo os principais exames o de primeiro trimestre, o morfológico de segundo trimestre e a avaliação do crescimento fetal no terceiro trimestre. No entanto, a International Society of Ultrasound in Obstetrics & Gynecology publicou um consenso sugerindo modificações no exame ultrassonográfico de rotina, de acordo com a presença de sintomas e avaliação de risco (quadro 4).
Quadro 4. Modificação da ultrassonografia de rotina em mulheres de baixo risco obstétrico ou com comorbidades* novas ou preexistentes, de acordo com a presença de sintomas de Covid-19 e/ou rastreamento positivo em relação a viagens, ocupação, contato significativo ou aglomerações (TOCC, em inglês)
US | Assintomática | Sintomática e/ou rastreamento positivo para TOCC |
De 11 a 13 semanas e 6 dias (também para datação)** |
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De 18 a 23 semanas** |
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Avaliação de crescimento fetal no terceiro trimestre |
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*Diabetes, pré-eclâmpsia, doenças crônicas etc.
**A conduta alternativa sugerida é a mesma para gestantes de baixo risco ou com comorbidades
Da mesma forma, o consenso publica modificações da realização da ultrassonografia de rotina em pacientes com Covid-19 suspeita, provável ou confirmada (quadro 5).
Quadro 5. Modificação da ultrassonografia de rotina em mulheres com Covid-19 suspeita, provável ou confirmada, de acordo com o atendimento (ambulatorial ou hospitalar)
US | Ambulatorial | Hospitalizada |
De 11 a 13 semanas e 6 dias (também para datação) |
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De 18 a 23 semanas |
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Avaliação de crescimento fetal no terceiro trimestre |
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Quando fazer tomografia de tórax ou ultrassonografia pulmonar?
Na gestante com Covid-19, a tomografia computadorizada de tórax é essencial para a avaliação da condição clínica. O exame tem elevada sensibilidade (97%) para o diagnóstico da infecção e é considerado a principal ferramenta em áreas epidêmicas. De acordo com o American College of Radiology e o American College of Obstetricians and Gynecologists, a dose de radiação para o feto com um exame é de 0,01 – 0,66 mGy, abaixo da dose associada com restrição do crescimento fetal, microcefalia e deficiência intelectual (>610 mGy).
A US pulmonar vem sendo proposta para gestantes durante a pandemia a fim de minimizar os riscos da radiação e agilizar a avaliação das gestantes, visto que pode ser realizada no mesmo momento que a US obstétrica. Esse exame pode ser considerado se a tomografia ou o estudo de raios X de tórax não estiverem disponíveis. Contudo, o tratamento não deve se basear somente no exame de imagem, mas, sim, nas características clínicas e na gravidade da doença.
Quando indicar o parto na gestante com doença leve, nas com pneumonia ou naquelas em estado grave?
Na gestação pré-termo, em pacientes infectadas com doença leve e que não apresentam condições clínicas ou obstétricas que indiquem o parto, é ideal que este ocorra após um resultado negativo do teste para Covid-19 ou a suspensão do isolamento, sempre com o intuito de minimizar o risco de transmissão pós-natal para o neonato.
Se a paciente apresentar doença grave, a indicação do parto deve ser individualizada. Na paciente hospitalizada com pneumonia, mas não entubada, o parto deve ser considerado com idade gestacional acima de 32 a 34 semanas, antes da piora da situação pulmonar e para evitar risco ao feto pelo desenvolvimento de hipoxemia materna. O parto antes de 32 semanas não é recomendado, mesmo se o quadro materno piorar na segunda semana, por causa da morbimortalidade associada com recém-nascidos prematuros.
Já nas gestantes entubadas, em estado grave, sugere-se que o parto seja realizado após 32 a 34 semanas, desde que a paciente esteja estável. Contudo, isso poderá exacerbar a condição materna. Nas mulheres com idade gestacional abaixo da viabilidade, deve-se oferecer suporte materno contínuo e monitoramento fetal, enquanto o quadro materno se mantenha estável ou melhore.
A presença de infecção pela Covid-19 é indicação de cesárea?
A presença de Covid-19 não é indicação de via de parto em qualquer idade gestacional. A opção pela cesárea depende de motivos clínicos e/ou obstétricos, considerando cada caso individualmente. Em pacientes graves, por exemplo, a escolha dessa conduta se deve às condições maternas.
O acompanhamento do trabalho de parto e o parto devem ser realizados por equipe experiente na tentativa de reduzir o uso de EPI. A indução não é recomendada pelo tempo de exposição das pessoas e gasto dos equipamentos. O parto vaginal espontâneo deve ser conduzido para antecipar o nascimento.
Nos estudos em gestantes, observa-se taxa elevada de cesárea, indicada principalmente por condições fetais ou quadro clínico materno. Estudo feito na Itália com 42 gestantes (Ferrazzi e cols.), o parto vaginal foi realizado em 57,1% das grávidas e a cesárea eletiva, em 42,9%, das quais, em pouco mais da metade dos casos, em decorrência da piora da dispneia ou de outros sintomas relacionados com a Covid-19. Em uma revisão de 13 estudos (Parazzini e cols), o parto vaginal foi relatado em 9,4% e a indicação para cesárea decorreu de piora da condição materna em 48,4%.
Os dados ainda mostram que, até o momento, não houve aumento do risco de transmissão vertical do SARS-CoV-2 em partos vaginais ou cesáreas. Já os relatos de Covid-19 em neonatos geralmente descreveram doença leve.
Futuramente, mesmo se a transmissão vertical for confirmada com a publicação de novos dados, não deve ser considerada uma indicação para cesárea, já que pode aumentar o risco materno e provavelmente não melhorar o desfecho do recém-nascido (Uptodate,2020).
Há algum cuidado no uso de corticoide na gestação?
O American College of Obstetricians and Gynecologists mantém a recomendação de utilização da betametasona nas gestantes com suspeita ou confirmação de Covid-19, se houver indicação, entre 26 a 34 semanas. Se a idade gestacional for de 34 a 36 semanas e 6 dias e houver risco de parto prematuro em uma semana, os benefícios ao neonato são menos claros e o curso de betametasona não deve ser realizado.
Qual o risco de transmissão durante o aleitamento materno?
Não há evidências de transmissão do vírus pelo aleitamento materno, porém os dados são muito limitados. Nos poucos estudos disponíveis, o teste para SARS-CoV-2 foi negativo em todas as amostras de leite materno.
Diante da ausência de evidências de transmissão pelo aleitamento e dos benefícios dessa prática, o Ministério da Saúde recomenda a manutenção do aleitamento materno em mães infectadas pela Covid-19.
Pode haver contaminação do recém-nascido por gotículas geradas pela tosse, espirro ou fala. Dessa forma, todas as precauções para evitar a contaminação devem ser tomadas, como higienização correta das mãos e o uso de máscara enquanto estiver amamentando. O cuidado do recém-nascido, nessa situação, deve ser realizado por outra pessoa não infectada.
Consultoria médica
Dr. Celso Granato
Dra. Joelma Queiroz Andrade
Dr. Mário H. Burlacchini de Carvalho
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Participação incluirá aulas e apresentação de pôsteres.