Rastreamento do Diabetes Gestacional: Perguntas e Respostas

Qual a definição de diabetes mellitus gestacional?

O diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido pela presença de hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, porém com níveis de glicemia que não alcançam os critérios para o diagnóstico de diabetes mellitus (DM). Portanto, nessa definição, não entram os casos de DM presentes antes da gestação (DM tipo 1, DM tipo 2 e outros tipos de diabetes) ou diagnosticados na gravidez.

Como diferenciar o DMG do DM diagnosticado na gravidez?

O DM diagnosticado na gravidez é aquele que ocorre na mulher sem diagnóstico prévio de DM, mas apresenta hiperglicemia detectada na gestação em níveis que atingem os critérios da Organização Mundial da Saúde para DM na ausência de gravidez. Isso significa que a presença de um resultado de glicemia de jejum ≥126 mg/dL, atestado em uma segunda ocasião (diretrizes da American Diabetes Association), no primeiro trimestre gestacional, indica DM prévio à gestação.

Quais os critérios diagnósticos do DMG?

No primeiro trimestre de gestação, caso a glicemia de jejum seja inferior a 126 mg/dL, porém superior a 92 mg/dL, e confirmada num segundo momento, fica estabelecido o diagnóstico de DMG. Gestantes com glicemias inferiores a 92 mg/dL devem ser submetidas ao teste de tolerância oral à glicose (TOTG) entre 24 e 28 semanas gestacionais. As dosagens precisam ser feitas em jejum e aos 60 e 120 minutos após a ingestão de 75 g de glicose (veja algoritmo e tabela).

Qual a prevalência do DMG?

O DMG é uma das doenças mais comuns na gravidez, apresentando, conforme o critério diagnóstico utilizado, prevalência de 1% a 37,7%, com uma média mundial de 16,2%.

Por que o DMG ocorre com frequência na gravidez?

A gestação é considerada uma condição diabetogênica, caracterizada por um estado de resistência à insulina, assim como por mudança nos mecanismos de controle da glicemia pelo consumo de glicose pelo embrião e feto. A placenta produz hormônios hiperglicemiantes e enzimas que degradam a insulina, como hormônio lactogênio placentário, cortisol e prolactina. O mecanismo compensatório consiste em aumentar a produção de insulina e a resistência à insulina, que podem evoluir com disfunção de células beta e, consequentemente, com o DMG.

Qual teste utilizar para o rastreamento do DMG?

No Brasil, foi publicado um relatório com as recomendações de rastreamento e diagnóstico de DMG definidas em uma reunião de consenso da qual participaram especialistas de entidades como Organização Pan-Americana da Saúde, Ministério da Saúde, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e Sociedade Brasileira de Diabetes.
A avaliação no primeiro trimestre tem o objetivo de diagnosticar DM prévio à gestação, podendo, portanto, ser realizada por qualquer um dos testes empregados fora da gravidez. No entanto, a glicemia de jejum é o exame recomendado no relatório. O documento preconiza a realização de glicemia de jejum na primeira consulta de pré-natal e, entre 24 e 28 semanas de gestação, o TOTG com 75 g de glicose. Nesse período, o TOTG com 75 g é considerado o exame de melhor sensibilidade e especificidade para diagnosticar o DMG.

Em quais gestantes os exames para DMG devem ser feitos? Apenas naquelas que apresentam risco aumentado para hiperglicemia?

Na tentativa de diminuir os riscos adversos da hiperglicemia, visto que o desfecho perinatal está diretamente relacionado ao controle glicêmico materno, recomenda-se investigar essa condição em todas as gestantes ainda no pré-natal, independentemente da presença ou não de fatores de risco para hiperglicemia na gravidez.

O que fazer se a gestante iniciar o pré-natal tardiamente?

Se a primeira consulta de pré-natal for realizada entre 20 e 28 semanas gestacionais, o exame recomendado é o TOTG, entre 24 e 28 semanas de gestação. Contudo, se a primeira consulta ocorrer após 28 semanas gestacionais, o teste deve ser feito imediatamente.

Como rastrear gestantes submetidas à cirurgia bariátrica?

As grávidas anteriormente submetidas à cirurgia bariátrica não devem realizar o TOTG devido ao risco de hipoglicemia durante o exame. Ainda não há consenso sobre a melhor forma de rastreamento nessa situação. Nessas pacientes, pode-se fazer o rastreamento com glicemia de jejum na primeira consulta de pré-natal. Se o resultado for ≥92 mg/dL, considerar DMG. Se for normal, repetir a glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas de gestação e realizar perfil glicêmico com glicemia capilar por uma semana. Destaca-se que também não há consenso para essa alternativa de rastreamento.

Quais as complicações relacionadas com o DMG?

O DMG associa-se a aumento da morbimortalidade obstétrica e perinatal, com maior risco de complicações, como rotura prematura de membranas, parto prematuro, feto macrossômico e pré-eclâmpsia, assim como maior chance de a mulher desenvolver DM tipo 2 no futuro e de a criança se tornar diabética e obesa na vida adulta. O estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO), que envolveu 25 mil mulheres de nove países no terceiro trimestre de gestação, submetidas ao TOTG, mostrou que o risco de complicações maternofetais é progressivo e contínuo conforme aumentam os níveis de glicemia materna, mesmo naqueles casos considerados normais.

Como avaliar o feto da mãe com diabetes?

Nos casos de DMG, preconiza-se avaliação ultrassonográfica mensal para monitorar o crescimento do feto e o líquido amniótico. O perfil biofísico fetal é realizado semanalmente, depois de 28 semanas, e inclui a cardiotocografia. Nos casos de DM pré-gestacional (tipo 1 e tipo 2), além do seguimento descrito anteriormente, recomenda-se fazer a ecocardiografia fetal com 24 a 28 semanas devido ao maior risco de malformações fetais. Pela associação de DM com vasculopatias, está indicada a dopplervelocimetria das artérias umbilicais e uterinas.

Quais exames monitorar na gestante diabética?

Alguns testes devem ser acrescentados à rotina pré-natal da gestante diabética, a saber: hemoglobina glicada, colesterol total e frações, triglicérides, microalbuminúria e proteinúria de 24h, creatinina, ácido úrico, TSH, T4L, urocultura bimensal e fundo de olho, além de ecocardiografia e ECG maternos.

As mulheres com DMG prévio apresentam maior risco de intolerância à glicose ou de DM tipo 2 no puerpério?

A maioria das pacientes com DMG apresenta normalização da tolerância à glicose após o parto. No entanto, ainda existe risco de desenvolvimento de intolerância à glicose ou de DM tipo 2. Alguns fatores aumentam o risco de desenvolvimento de DM tipo 2.

Fatores de risco para o desenvolvimento de DM tipo 2 em mulheres com DMG prévio:

• Glicemia em jejum na gestação acima de 100 mg/dL
• Etnia não branca
• História familiar de DM tipo 2, principalmente materna
• Ganho excessivo de peso durante ou após a gestação
• Obesidade (central)
• Dieta hiperlipídica
• Sedentarismo
• Uso de insulina na gestação
  
  

No puerpério, a monitorização da glicemia deve ser mantida nas pacientes com DMG? Se afirmativo, por quanto tempo?

Pelo risco de desenvolvimento de intolerância à glicose ou de DM tipo 2, recomenda-se verificar a possível persistência da hiperglicemia nas mulheres que tiveram DMG, idealmente entre quatro e seis semanas depois do parto, por meio da realização de um TOTG com dosagem de glicemia basal e duas horas após 75 g de glicose, teste considerado padrão-ouro para o diagnóstico de diabetes após a gestação (veja valores na tabela). Na presença de níveis normais de TOTG com 75 g de glicose ou de glicemia de jejum, a paciente deve ser reavaliada quanto ao risco de desenvolvimento de DM no intervalo entre um e três anos por qualquer um dos testes disponíveis (glicemia de jejum e/ou TOTG com 75 g de glicose ou medida da HbA1c).

CONSULTORIA MÉDICA

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