Avaliação por imagem das paratiróides

O rápido avanço tecnológico associado ao aumento da experiência dos profissionais envolvidos com técnicas de ultra-som (US), tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e cintilografia impulsionaram a utilização de métodos não-invasivos na avaliação de adenomas e outras lesões funcionantes da paratiróide.

Estudos prospectivos (1-3) têm questionado a necessidade da localização glandular pré-operatória. Cirurgiões experientes têm conseguido elevado sucesso cirúrgico sem sua utilização. No entanto, algumas vantagens citadas por seus defensores seriam a possibilidade, em tese, de exploração cervical unilateral em casos de adenoma único, caracterização de lesões ectópicas, detecção de outros processos patológicos (4) (cerca de 40% dos pacientes apresentam alterações tiroideanas incidentais), potencial redução das complicações e do tempo cirúrgico, bem como aumento das taxas de sucesso (4-7). Além disto, recentemente têm sido aprimoradas técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, baseadas na localização por métodos de imagem.

É consenso que os estudos de imagem estão indicados em pacientes operados com aumento persistente ou recorrente de PTH sérico. Nestes casos, em nossa opinião, é essencial que tais estudos sejam realizados por profissionais com experiência nesta área, dadas a dificuldade técnica relacionada à manipulação cirúrgica, presença de tecido de reparação e possibilidade de ectopias.

A sensibilidade e especificidade destas técnicas têm sido amplamente discutidas na literatura (Tabela).

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Ultra-sonografia

É a técnica de menor custo para avaliação da glândula paratiróide. É particulamente efetiva na localização de lesões de maiores dimensões, com sensibilidade estimada de 60-83% (9-12). A sensibilidade diminui em pacientes com hiperparatiroidismo secundário e recorrente ou hiperparatiroidismo persistente pela alta ecogenicidade das glândulas hiperplásicas (oposto dos adenomas) no primeiro caso e pela alta prevalência de ectopias glandulares no segundo.

Deve-se utilizar transdutores lineares de alta freqüência (³ 10MHz) para obter adequada resolução espacial. Transdutor multifreqüencial pode ser útil para obtenção de maior penetração ecográfica, especialmente para a avaliação do estreito torácico superior. A hiperextensão cervical com a utilização de um travesseiro sob os ombros é útil na maioria dos casos.

A especificidade do US é relativamente alta, embora por vezes haja certa dificuldade na diferenciação de adenomas e linfonodomegalias. As glândulas normais geralmente não são visualizadas pelo US por suas pequenas dimensões e diferença acústica insuficiente com o tecido adjacente. Os adenomas e carcinomas da paratiróide geralmente apresentam marcada hipoecogenicidade em relação ao parênquima glandular tiroidiano (Fig. 1). Os adenomas geralmente são lesões ovóides e bem delimitadas (9-11). Lesões de bordos indistintos sugerem malignidade. Com certa freqüência, pode-se caracterizar degeneração cística ou calcificações. São lesões habitualmente solitárias, embora em cerca de 2 a 5% dos casos, mais de uma lesão possa ser encontrada (Fig. 2).

Geralmente, há correlação direta entre o tamanho dos adenomas e o nível sérico de PTH (7), embora esta afirmativa não seja válida em casos de grande degeneração cística ou necrose.

As lesões hiperplásicas apresentam comprometimento variável, tanto em tamanho como em número. Não são raros os casos de associação com adenomas (7-12).

Os carcinomas geralmente são lesões de maiores dimensões (Fig. 3), geralmente com infiltração das estruturas anatômicas adjacentes (9,12). Disseminação linfática, hematogênica ou recorrência local não são fatos incomuns.

Figuras 1 A e B - USG cervical. Observe o aspecto característico dos adenomas da glândula paratiróide (diferentes pacientes). Lesões hipoecogênicas em relação ao parênquima tiroidiano, bem delimitadas. A topografia das lesões é característica.

Figura 2 - USG cervical. Observe os dois nódulos sólidos hipoecóides posteriores ao lobo esquerdo da tiróide (setas). Adenomas múltiplos.

Figura 3 - USG cervical. Carcinoma de paratiróide. Observe as grandes dimensões da lesão. Sua ecotextura é heterogênea, com áreas de necrose e/ou degeneração cística.

Tomografia computadorizada

A tomografia é particularmente efetiva em lesões ectópicas, especialmente as de localização mediastinal anterior (Fig. 4), pois nesta topografia a glândula geralmente encontra-se mergulhada em meio ao tecido tímico lipossubstituído e, portanto, de fácil caracterização. Ela identifica corretamente os adenomas em cerca de 50-70% (13-15). Outra topografia ectópica relativamente comum é a goteira traqueoesofágica.

As lesões glandulares de topografia cervical também podem ser caracterizadas (Fig. 5), embora este método tenha menor resolução espacial que o US. Quando a glândula tem topografia justa-tiroideana ou mesmo intraglandular, este método tem baixa sensibilidade, além de expor o paciente aos riscos da utilização do meio de contraste iodado e à radiação.

O estudo deve ser realizado com aparelhos helicoidais que possibilitem a aquisição de grandes volumes em curto espaço de tempo, minimizando os artefatos de movimentação com a deglutição. A utilização do meio de contraste endovenoso é, por vezes, indispensável, pois de regra os adenomas apresentam intenso realce após sua administração.

Figura 4 - TC cervical. Observe um nódulo sólido ocupando a gordura mediastinal anterior (seta). Adenoma de paratiróide.

Figuras 5 A e B - TC. e USG cervical, respectivamente. Observe em A o nódulo sólido posterior ao lobo esquerdo da tiróide, com realce intenso pelo contraste iodado. A USG deste paciente (B) permite a inequívoca caracterização deste nódulo, com maior resolução espacial.

Ressonância magnética

Os estudos de RM apresentam grande sensibilidade para a detecção de lesões da paratiróide, pois é um método de elevada resolução espacial, com capacidade multiplanar. As lesões da paratiróide, como regra, apresentam intenso sinal nas seqüências ponderadas em T2 (16,17) (Fig. 6). Este método tem sua principal indicação nos pacientes já operados, com remanescência ou recorrência dos sinais e sintomas, com sensibilidade variando de 70-90% (16,17). Além disto, diferente dos estudos tomográficos, a RM não requer a utilização de contraste iodado, clipes cirúrgicos não determinam artefatos de atenuação ao Raio X e não há radiação ionizante. Há que se ponderar, entretanto, o custo relativamente maior deste método.

O estudo deve ser realizado em aparelhos de alto campo magnético, possibilitando a varredura cervical com cortes finos, preferencialmente com sincronização cardíaca para evitar artefatos de pulsatilidade. As seqüências ponderadas em T2 têm grande sensibilidade, especialmente quando associadas a pulsos de saturação de gordura.

O aspecto mais comum de apresentação das lesões da paratiróide aos estudos de RM são de nódulos com hipossinal nas seqüências ponderadas em T1 e hipersinal nas de ponderação T2, com intensa impregnação pelo agente paramagnético. Ocasionalmente, podem ser caracterizados focos de hemorragia e/ou degeneração cística em meio à lesão nodular.

Em resumo, a correta localização do tecido hiperfuncionante da paratiróide pode ser de grande valia, porém requer experiência do radiologista, familiaridade com a anatomia cervical e o conhecimento do posicionamento típico e ectópico das eventuais lesões desta glândula.

Figuras 6 A e B - RM cervical. Adenomas múltiplos. A: sequência T1. Observe os nódulos posteriores aos lobos tiroidianos (setas). B: sequência T2. As lesões apresentam marcado hipersinal em T2. O pulso adicional de saturação de gordura facilita a caracterização das lesões.

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