Exames e métodos laboratoriais relacionados com o metabolismo ósseo (parte 2)

Osteoporose

A radiografia convencional tem um papel fundamental na avaliação da osteoporose, como método complementar à densitometria óssea. O termo radiológico utilizado para a redução na textura óssea é osteopenia.

A radiografia caracteriza alterações morfológicas que podem falsear/hiperestimar os resultados da densitometria óssea como osteófitos nos corpos vertebrais, artrose das interapofisárias, calcificações nos ligamentos longitudinais e ateromatose aortoilíaca (Fig. 1).

Figura 1 - Espondilodiscoartrose, calcificações ligamentares e vasculares

A perda de massa óssea pode ser observada na radiografia por meio das alterações no osso cortical e trabecular. Considerando-se que a cortical é constituída por periósteo, osso intracortical e endósteo, cada um destes elementos reage de um modo diferente aos estímulos metabólicos, ajudando no raciocínio diagnóstico.

A reabsorção endosteal, por exemplo, ocorre nos casos de alto turnover ósseo como a distrofia simpático-reflexa. Reabsorções intracorticais podem se apresentar como estriações longitudinais ou com formação de túneis, principalmente na zona subendosteal, observados em casos de hiperparatiroidismo, osteomalácia, osteodistrofia renal e osteoporose aguda. A reabsorção subperiosteal caracteriza-se por má definição da superfície externa da cortical, sendo encontrada basicamente nos casos de hiperparatiroidismo.

O osso trabecular é metabolicamente oito vezes mais ativo que o cortical, sendo mais proeminente no esqueleto axial e em porções proximais do rádio e fêmur. A reabsorção se inicia pelo trabeculado horizontal, que não suporta tanto o peso do corpo, enquanto que o trabeculado vertical remanescente torna-se espessado, dando um aspecto estriado vertical (Fig. 2), inclusive se assemelhando ao padrão observado nos hemangiomas vertebrais.

Figura 2 - Osteopenia na coluna vertebral e fêmur

A arquitetura do trabeculado ósseo no fêmur proximal é composta por um grupo de compressão (trabéculas verticais) e de tensão (transversais; oblíquas). O índice de Singh é utilizado na avaliação do grau da osteoporose, ou seja, quanto mais avançado o grau de reabsorção óssea, maior a reabsorção das trabéculas de tensão, persistindo apenas as trabéculas de compressão (Fig. 2).

A reabsorção óssea nos corpos vertebrais predispõe a fraturas por impactação, os quais assumem um aspecto bicôncavo. As constantes fraturas por impactação determinam um acunheamento anterior (redução de mais de 4mm entre a parede anterior e a posterior), caracterizando os colapsos vertebrais (Fig. 3).

Figura 3 - Fratura vertebral por insuficiência

A seguir, alguns comentários sobre as principais formas de avaliação radiológica dos colapsos vertebrais e das fraturas por insuficiência:

Colapso vertebral: avaliação por imagem na diferenciação entre colapsos benignos e malignos

O colapso do corpo vertebral é uma das complicações da osteoporose, porém, deve-se fazer o diagnóstico diferencial com afecções malignas (mieloma e metástase).

Estudo radiográfico convencional

O estudo radiográfico deve ser o passo inicial na investigação dos pacientes com dor aguda na coluna vertebral ou em tratamento por osteoporose. Nestes, em particular, recomenda-se inclusive que os exames de densitometria óssea sejam sempre correlacionados com as radiografias, tanto da coluna torácica como lombar, lembrando-se que a densitometria óssea não avalia o segmento da coluna vertebral mais comprometido nos colapsos vertebrais, que é o segmento torácico.

A sensibilidade da radiografia na detecção de lesões osteolíticas é muito baixa. Estima-se que há necessidade de comprometimento de mais de 50% do osso esponjoso para que uma lesão possa ser observada no estudo radiográfico.

Alguns aspectos avaliados na propedêutica radiológica são os seguintes:
a. quanto à localização: se o colapso for no segmento torácico alto, é considerado provavelmente maligno. Os locais habituais de colapsos benignos por insuficiência ou traumáticos são na transição tóraco-lombar;
b. nos colapsos benignos, habitualmente os corpos vertebrais apresentam contornos côncavos de aspecto simétrico (Fig. 3), ou seja, o planalto vertebral se impacta como um todo, diferente dos colapsos malignos que tendem a ser assimétricos;
c. os colapsos vertebrais associados a imagens gasosas no interior do canal vertebral ou no disco intervertebral são habitualmente benignos, relacionados a infarto vertebral e degeneração discal (Fig. 4);
d. se há comprometimento dos pedículos, é considerado provavelmente maligno;
e. a morfologia e o trabeculado ósseo das porções não colapsadas do corpo vertebral devem estar preservadas nas afecções benignas. Nos colapsos malignos, o trabeculado do restante do corpo apresenta-se heterogêneo e distorcido.

Figura 4 - Colapso vertebral benigno

Tomografia computadorizada (TC)

Este método não deve ser considerado como primeira escolha no rastreamento e na diferenciação dos colapsos vertebrais. Seu campo de visão é restrito em relação à ressonância magnética (RM). Não apresenta boa sensibilidade na detecção de lesões da medular óssea ou mesmo de comprometimento do canal vertebral e, por isso, a solicitação médica deve ser a mais específica na indicação do segmento a ser estudado.

A TC proporciona adequada avaliação da lesão da cortical óssea e é bastante utilizada na orientação das biópsias ósseas e de partes moles.

Alguns aspectos analisados na propedêutica são os seguintes:
a. as lesões osteolíticas malignas se apresentam com densidade intermediária, ocupando o espaço do trabeculado ósseo. Seus limites são indefinidos e sem esclerose marginal. O rompimento da cortical se assemelha a um "roído de traça" de aspecto assimétrico (Fig. 5);
b. quando há uma fratura benigna, os fragmentos ósseos formam um "quebra-cabeça", ou seja, se juntarmos as peças (fragmentos) é possível reconstituir o todo. Já nas fraturas malignas, há perda de substância óssea e faltam pedaços no "quebra-cabeça";
c. a extensão das lesões osteolíticas para os elementos posteriores da vértebra sugerem a natureza maligna (Fig. 5);
d. o componente de partes moles projetando-se na região paravertebral anterior e canal vertebral é de aspecto simétrico nas afecções benignas e bastante assimétrico nas malignas;
e. os sinais observados no estudo radiográfico também são pertinentes para a TC.

Figura 5 - Metástase e mieloma

Ressonância magnética (RM)

A RM permite aquisições de imagens multiplanares, abrangendo grandes segmentos, sendo o método com maior sensibilidade e especificidade na diferenciação da natureza dos colapsos vertebrais.

Utilizando-se as diferentes seqüências e o contraste paramagnético (gadolínio), é possível caracterizar o componente gorduroso da medula amarela, edema, processos expansivos, tanto no corpo vertebral como suas projeções para o canal vertebral e região paravertebral.

Eis algumas características de sinal observadas:
a. gordura da medula amarela: hipersinal em T1 e hiper/intermediário em T2;
b. edema: hipossinal em T1 e hiper em T2, com realce na fase pós-contraste;
c. processo expansivo: habitualmente hipossinal em T1 e intensidade intermediária ou aumentada em T2, com realce na fase pós-contraste;
d. imagens gasosas e calcificações: baixo sinal em todas as seqüências. Eis alguns sinais utilizados na diferenciação de benigno x maligno:
a. o traço da fratura apresenta hipossinal em T1 e hiper em T2, associado a edema ósseo circunjacente;
b. fratura benigna: área de sinal preservado no restante do corpo vertebral não comprometido pelo traço de fratura (Fig. 6);
c. fratura maligna: em 88% dos casos, todo o corpo vertebral está infiltrado pelo processo expansivo, ou seja, todo o corpo apresenta hipossinal difuso em T1;
d. nas fraturas malignas, há envolvimento do pedículo em 89% dos casos;
e. a presença de retropulsão de fragmento ósseo para o canal vertebral (Fig. 6) sugere a natureza benigna, enquanto que no comprometimento maligno, o contorno posterior da vértebra é convexo (Fig. 7);
f. há regressão do edema da medular óssea, com reversão do sinal normal do corpo vertebral, ou seja, do hipersinal em T1, de 8 a 12 semanas de evolução das fraturas benignas (Fig. 8);
g. comprometimento dos elementos posteriores e de outras vértebras, sem colapso nas afecções malignas;
h. processo expansivo de partes moles projetando-se na região paravertebral anterior e canal vertebral é de aspecto simétrico nas afecções benignas e bastante assimétrico nas malignas;
i. lesões no disco intervertebral sugerem a hipótese de fratura traumática benigna. Este achado só foi observado em 4% dos colapsos malignos.

Finalizando, ainda não existe um método diagnóstico ideal, que diferencie 100% o colapso vertebral benigno do maligno. A correlação dos dados clínico-laboratoriais com o estudo radiográfico / RM permite esta diferenciação na maioria das vezes.

Figura 6 - Fratura por insuficiência na RM

Figura 7 - Mieloma

Figura 8 - Evolução de fratura benigna na RM

Fratura por insuficiência

Outros locais podem ser acometidos nas fraturas por insuficiência tais como o acetábulo e a cabeça femoral, cujo aspecto deve ser diferenciado de uma osteonecrose avascular (Fig. 9). Nestes casos, se o estudo radiográfico convencional não evidenciar alterações, o exame recomendado é a ressonância magnética.

Classicamente, o colo femoral é o local mais freqüentemente observado nos casos de osteoporose e menos comumente no sacro, com orientação paralela às articulações sacroilíacas (Fig. 10). Neste caso, o estudo por tomografia computadorizada é o exame indicado para a definição dos traços de fratura.

Figura 9 - Fratura por insuficiência na cabeça femoral e acetábulo

Figura 10 - Fratura no colo femoral e sacro

Hiperparatiroidismo

A reabsorção óssea é a principal característica radiológica no hiperparatiroidismo primário:
a. reabsorções subperiosteais comprometem as mãos, iniciando-se invariavelmente na borda radial das falanges médias dos II e III dedos (Fig. 11), para depois envolver os outros ossos. Pode acometer também o terço distal da clavícula, tíbia, fêmur e eventualmente do rádio e ulna. São descritos outros locais como a tuberosidade da tíbia, isquiática e sacroilíacas;
b. reabsorção intracortical: caracteriza-se por estriações lineares na cortical dos ossos das mãos;
c. reabsorção endosteal e intra-trabecular (Fig. 12);
d. reabsorção subcondral se assemelhando a uma artropatia inflamatória nas sacroilíacas e acromioclaviculares.

Figuras 11 e 12 - Hiperparatiroidismo

O tumor marrom (Fig. 13) caracteriza-se por uma lesão radiotransparente com contornos bem definidos comprometendo tanto ossos chatos como longos. O diagnóstico diferencial deve ser feito com cisto ósseo simples, displasia fibrosa, tumor de células gigantes ou cisto ósseo aneurismático. Caso sejam múltiplos o diferencial deve ser com mieloma múltiplo, metástases ou histiocitose X. Após o tratamento estes tumores involuem com esclerose.

Figura 13 - Tumor marrom

O hiperparatiroidismo secundário, ou osteodistrofia renal, é caracterizado por esclerose óssea, especialmente em áreas subcondrais dos corpos vertebrais (Fig. 14), dando um aspecto de bandas radiodensas nos planaltos superior e inferior da vértebra (rugger jersey).

Figura 14 - Osteodistrofia renal e condrocalcinose

A condrocalcinose é um depósito de pirofosfato de cálcio nas cartilagens hialinas habitualmente nos joelhos, inclusive nos meniscos, (Fig. 14), ombro e na sínfise púbica.

Doença de Paget

Correlação radiológica de acordo com a fase da doença

a. Atividade osteoclástica: caracteriza-se por reabsorção óssea. O tecido hematopoiético é substituído por tecido conectivo fibroso com numerosos canais vasculares, dando um aspecto de áreas radiotransparentes circunscritas. As localizações preferenciais são: crânio, região frontal e ossos longos;
b. Atividade osteoblástica reacional anormal: a matriz retorna a um estado de quase normalidade, com perda da hipervascularização e do tecido conectivo fibroso, dando um aspecto em mosaico, trabeculado grosseiro. Há um crescimento aposicional da cortical para o interior da medular, dificultando a diferenciação entre cortical e medular óssea e, posteriormente, determinando um aumento do volume ósseo. Nas vértebras, a esclerose marginal do corpo vertebral apresenta um aspecto de moldura (Fig. 15), o que o diferencia do padrão do hiperparatiroidismo cuja esclerose compromete os planaltos vertebrais superior e inferior. Outro diagnóstico diferencial a ser considerado é o do hemangioma, que apresenta um trabeculado vertical grosseiro, porém sem aumento do volume ósseo do corpo vertebral. Na bacia, destaca-se o espessamento cortical das linhas iliopectíneas e iliopúbicas;
c. Atividade mista: coexiste o padrão de substituição e neoformação óssea, observando-se um grande aumento do volume ósseo (Fig. 16) e deformidade dos ossos longos.Deve-se salientar que nos ossos longos a afecção inicia-se numa extremidade e progride em direção a outra, podendo-se encontrar as três diferentes fases num só osso.

Outros diagnósticos diferenciais são as metástases osteoblásticas, como as de neoplasia prostática; a displasia fibrosa, que se caracteriza por aspecto em vidro fosco, sem aumento do volume ósseo; e a hiperfosfatasia familial idiopática, cujas epífises não são comprometidas.

Complicações:
• fraturas patológicas ou de fadiga, caracterizadas por traços transversais ao maior eixo do osso longo;
• artropatias degenerativas, envolvendo especialmente o joelho e o quadril, com protrusões acetabulares;
• compressões e estenose do canal vertebral, determinados por colapsos vertebrais;
• invaginações vértebro-basilares;
• transformações sarcomatosas: pode ocorrer em menos de 1%, devendo-se destacar a incidência de osteossarcoma, fibrossarcoma, fibrohistiocitoma maligno e condrossarcoma. Estas hipóteses devem ser consideradas quando houver componente de partes moles associado às lesões ósseas, rotura da cortical e lesão osteolítica local.

Figuras 15 e 16 - Doença de Paget

Cintilografia

O padrão na cintilografia é de hiperconcentração (Fig. 16). Eventualmente, se houver uma fase de quiescência da afecção, pode-se não ter hiperconcentração.

Tomografia computadorizada

Não é fundamental como critério de diagnóstico. Este método é utilizado apenas no rastreamento de complicações.

Ressonância magnética

Pode ser utilizada na avaliação da extensão exata da lesão, sua extensão para partes moles ou canal vertebral. As lesões apresentam iso ou hipossinal nas seqüências ponderadas em T1 e sinal variável em T2, dependendo do grau de atividade osteoclástica ou blástica, assim como a intensidade de fibrose (Fig. 15).

Osteomalácia

Caracteriza-se radiologicamente por osteopenia, trabeculado grosseiro, má definição do osso cortical, deformidades ósseas, fraturas por insuficiência, pseudofraturas ou zonas de Looser de localização bilateral e simétrica, como a margem axilar da escápula, costelas, ramos púbicos, ulna proximal e ocasionalmente coluna. Podem simular fraturas por insuficiência, porém não necessariamente comprometem áreas de carga e podem estar inalteradas por um longo período de tempo.

Raquitismo

As características radiológicas são:
- alargamento das placas de crescimento, irregularidade das metáfises, ossificação epifisária retardada ou irregular (Fig. 17);
- hipertrofia da cartilagem hialina nas junções costocondrais (rosário raquítico);
- deformidade e arqueamento dos ossos longos;
- escoliose e deformidade vertebrais nas crianças maiores;
- pseudofraturas, invaginação basilar, configuração trirradiada da pelve.

Figura 17 - Raquitismo

Osteogênese imperfeita

Um dos diagnósticos diferenciais a ser considerado num paciente com osteoporose é a osteogênese imperfeita. Caracteriza-se por fragilidade óssea resultante de um defeito primário na matriz óssea, com alterações tanto na qualidade quanto na quantidade do colágeno.

As características radiológicas são osteopenia, deformidade óssea, afilamento cortical, ossos vormianos na calota craniana, cifoescoliose grave, deformidade pélvica e protrusão acetabular.

Há cinco tipos de osteogênese imperfeita:
Tipo I - mais comum, com herança autossômica dominante, caracterizada por fragilidade óssea leve a moderada, osteoporose, ossos wormianos, esclera azul, estatura normal e deficiência auditiva. É subdividida em tipo A, se a dentinogênese é normal, e B, se imperfeita;
Tipo II - mais grave e letal. Apresenta herança autossômica dominante, esclera azul, face triangular, desproporção crânio-facial, membros curtos e múltiplas fraturas;
Tipo III - forma progressiva grave, autossômica dominante, caracterizando-se por osteopenia, mútliplas fraturas com deformidade óssea e na coluna. As escleras apresentam uma coloração azul-pálido na infância e tornam-se normais posteriormente;
Tipo IV - é raro, com herança autossômica, apresentando osteoporose, fragilidade óssea e deformidade leve. A esclera tem coloração normal e o comprometimento da audição é leve;
Tipo V - semelhante ao tipo IV, diferenciando-se apenas por formação de calos ósseos exuberantes e calcificações na membrana interóssea do antebraço.

Figura 18 - Osteogênese imperfeita

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