A avaliação ideal da medula óssea requer a integração das informações obtidas por ambos, o aspirado (AMO) e a biópsia por agulha (BMO), aliados ao reflexo da atividade deste complexo órgão traduzida pela avaliação do sangue periférico (SP).
De uma maneira geral, o AMO fornece informações mais precisas em relação às características citológicas e ao processo de maturação das linhagens hematopoéticas, determinações qualitativas/quantitativas dos blastos, avaliação semi-quantitativa dos depósitos de ferro.
Já a BMO oferece uma análise mais precisa da celularidade (relação tecido adiposo/tecido hematopoético), organização topográfica dos diferentes elementos celulares da MO, alterações do estroma (fibrose reticulínica e colagênica), alterações morfológicas/topográficas dos elementos maduros da linhagem megacariocítica e lesões focais (metástases, infiltração por L. Hodgkin e L. não Hodgkin, granulomas).
A análise citológica do material de “imprint” da biópsia ou do coágulo obtido durante o procedimento podem complementar a análise mais acurada das características citológicas deste material, assim como fornecer material para técnicas moleculares como o FISH por exemplo. Este material é particularmente útil no caso dos aspirados “secos”, nos quais é difícil a obtenção de material, devendo complementar o procedimento da biópsia em todos os casos.
Embora ambos os materiais, AMO e BMO, sejam adequados para a realização de exames complementares, seja para a caracterização da linhagem de células anormais pela imunofenotipagem pelos métodos de citometria de fluxo (CMF) ou imunohistoquímica (IHQ), ou a caracterização de alterações genéticas, pelos métodos da citogenética convencional, FISH, ou outros métodos moleculares, cada material tem sua indicação prioritária para a utilização de cada uma destas técnicas.
Assim, a imunofenotipagem por CMF, por exigir que as células a serem avaliadas se encontrem em suspensão, é particularmente simplificada quando utilizada para avaliação de amostras já com células em suspensão, como o SP ou o AMO. E é particularmente útil na caracterização da linhagem dos blastos nas leucemias agudas, na avaliação dos linfomas de células precursoras B ou T, ou na definição da clonalidade e do perfil imunofenotípico nas diferentes formas de linfoproliferações crônicas como na LLC-B e nos linfomas não Hodgkin de células pequenas ou intermediárias, como o L. linfocítico de pequenas células, L. de células do manto, L. de células da zona marginal, Leucemia de células cabeludas e o L. esplênico de células vilosas.
Já os linfomas de alto grau, como os linfomas difusos de grandes célualas B, os linfoma de células T, e o Linfoma de Hodgkin, são melhor avaliados na biópsia de medula óssea, com exame imunohistoquímico (IHQ) complementar.
O quadro 1 resume as principais diferenças entre as informações obtidas pelo AMO, BMO e exame do coágulo do material aspirado.
Quadro 1: Principais diferenças entre as informações obtidas pelo AMO, BMO e exame do coágulo do material aspirado
Componente / parâmetro AMO Imprints da BMO / coágulo Coágulo BMO
Razão gordura/células inadequado material ideal
Razão M:E calculado pela contagem diferencial valor estimado, menos preciso
Mielopoiese estágios de maturação definidos com precisão Blastos normais e pró-mielócitos não podem ser discriminados; entretanto estágios seguintes de maturação, ALIPS e blastos da LMA podem ser discriminados
Componente eritróide estágios de maturação definidos com precisão Identificável, mas os estágios de maturação não podem ser definidos
Megacariocitopoiese estágios de maturação definidos com precisão Megacarioblastos não identificáveis; todos os outros estágios são definidos como megacariócitos; ideal para identificar alterações morfológicas e de distribuição topográfica
Linfócitos Pequenos e isolados, pode oferecer detalhes morfológicos; imunofenótipo e clonalidade pode ser determinado pela CMF distribuição anômala, número e características morfológicas dos agregados linfóides; imunofenótipo pode ser determinado pela IHQ, mas não clonalidade
Plasmócitos Facilmente identificáveis e enumerados, com acurácia na determinação de atipias e formas imaturas; clonalidade pode ser definida pela CMF Podem ser contados Facilmente identificáveis quando típicos. Importante a avaliação da distribuição e identificação de grupamentos (lençóis), anormais; clonalidade pode ser definifda pela IHQ
Tumor metastático Menor sensibilidade (amostragem) e mais difícil a caracterização da histogênese Identificável e quantificável
Reticulina Inadequado Ideal, quantificável*
Colágeno Inadequado Ideal, quantficável*
Granuloma Raramente observados Ideal, permite a pesquisa do agente etiológico
Reserva de ferro Quantificável
Ideal para a detecção dos sideroblastos em anel Não quantificável
Pode detectar sideroblastos em anel Quantificação possível
Sideroblastos em anel - possível Quantificação e detecção de siderblastos em anel – não é possível
Monócitos/Macrófagos Identificáveis, passíveis de confirmação por histoquímica Monócitos não identificáveis; macrófagos com corpos tingíveis identificáveis
Mesênquima e espaço estromal Não avaliável Pode ser identificado Ideal
Vasos Capilares podem ser vistos Não identificáveis Raramente vistos Ideal, observados de rotina
Sinusóides Não observados Normalmente aparentes; dilatados nos casos de fibrose
Osso trabecular Não avaliável Presente, pode oferecer informação diagnóstica
Citoquímica Ideal Pode ser realizada Algumas colorações possíveis
CMF Ideal Inviável Possível com desagregação de material não fixado
IHQ Tecnicamente difícil, mas possível Ideal
Diagnóstico molecular Possível
Citogenética Ideal Inviável Possível com material desagregado por vortex
*Score e Bouermaster para a graduação de reticulina e colágeno na MO
Grau Características morfológicas
0 Ausência de reticulina demonstrável
1 Fibras finas individuais ocasionais e trama focal de fibras finas
2 Trama de fibras finas presente na maioria do fragmento. Fibras grossas ausentes
3 Trama de fibras finas difusa com fibras grossas esparsas. Ausencia de colágeno maturo
4 Trama de fibras grossas difusa com áreas de colagenização
Limites da normalidade: 0 e 1
1. Estadiamento, e eventualmente diagnóstico dos linfomas
2. Mieloma múltiplo e outras gamopatias
3. Doenças mieliproliferativas crônicas (DMC)
4. Síndrome mielodisplástica (SMD)
5. Pesquisa de metástases
6. Pesquisa de processo infeccioso (granulomas)
7. Citopenias de etiologia não esclarecida
1. O fragmento deve, idealmente ter 2 cm.
2. Manipular o fragmento com cuidado, evitando manobras bruscas (descolamento do tecido das trabéculas ósseas, hemorragia), e evitando o pinçamento.
3. Fixação curta (máximo 12 horas): formol tamponado a 10%, B5, e outros.
4. Descalcificação: EDTA parece ser o melhor método para a preservação dos antígenos para exame IHQ.
5. Biópsias bilaterais estão indicadas nos casos de estadiamento do L. Hodgkin, e quando o sangue periférico é normal e a biópsia de um dos lados revela aplasia.
6. Colorações de rotina: H&E, Gimsa, PAS, Reticulina, Tricrômico de Masson.
7. No estadiamento dos linfomas, cortar 6 níveis sempre que não for detectada infiltração na primeira lâmina
Principais indicações
• Leucemia aguda- identificar a linhagem dos blastos
• Metástase com tumor primário desconhecido
• Diagnóstico diferencial dos tumores de células pequenas na infancia
• Linfomas – confirmação diagnóstica nos casos de dúvida e como auxiliar na classificação, particularmente nos linfomas de alto grau; a CMF é mais útil para os linfomas de baixo grau
• SMD – identificação da linhagem de células jovens para avaliação dos ALIPS, quantificação do CD34 (células progenitoras)
• Diferencial entre anemia aplástica e SMD – CD34 e PCNA
Painel básico de anticorpos
• Glicoforina ou hemoglobina
• Mieloperoxidase
• Fator VIII ou CD31 (MGC)
• CD61 (MGC)
• CD45
• CD20
• CD3
• CD34
• CD68
• CD15
• CD30
• CD56
• S100
• CD1a
• TdT
• CD99
• Citoqueratinas (AE1/AE3, 35Bh11, 34BE12
CD34 (normal até 1% das células nucleadas da MO)
• DMPC – Não estão aumentados, a menos na fase de aceleração ou de transformação para LA
• SMD – Aumentados na RAEB / RAEB-t; usualmente em níveis normais na AR / ARSA e LMMC"
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